Gestione della celiachia

Obiettivi formativi

Entro la fine di questo modulo, i partecipanti saranno in grado di:

Ricordare il ruolo di ciascun operatore sanitario (HCP) nella gestione della celiachia (malattia celiaca, MC)
Riconoscere quali alimenti devono essere evitati in una dieta senza glutine (DSG)
Individuare le condizioni associate alla MC

Dieta senza glutine (DSG)

Al momento, l'unico trattamento di efficacia comprovata disponibile per la MC è seguire per tutta la vita una rigorosa DSG.¹
La DSG può essere di aiuto nell'alleviare i sintomi e ridurre il rischio di complicanze. Tuttavia, non è chiaro se tale approccio sia benefico nei pazienti asintomatici.²
Il primo passo è indicare ai pazienti quali alimenti contengono glutine e incoraggiarli a consumare alimenti privi di glutine di origine naturale con fonti alternative di amido (ad esempio riso, mais e patate).² Le infografiche informative per i pazienti possono essere di aiuto nel fornire indicazioni su quali alimenti contengono glutine (ad esempio, la Figura 1).

Figura 1: Informazioni sugli alimenti contenenti glutine

La rimozione del glutine dalla dieta (consumo giornaliero di glutine <20 mg) comporterà la remissione sintomatica, sierologica e istologica nella maggior parte dei pazienti con MC.³
- Grazie a una rigorosa aderenza alla dieta, il titolo degli anticorpi specifici della MC torna a livelli normali.¹
- Una rigorosa aderenza alla dieta dovrebbe migliorare la guarigione della mucosa e la remissione della maggior parte dei sintomi gastrointestinali.² Tuttavia, solo il 57-76% dei pazienti raggiunge la completa guarigione della mucosa grazie alla dieta.² Pertanto, è necessaria una valutazione medica continua da parte del gastroenterologo.²
- Con la DSG, i sintomi gastrointestinali dovrebbero migliorare in poche settimane, mentre le risposte istologiche e sierologiche problematiche, come le carenze vitaminiche, si risolvono entro 1-2 anni.⁴
Seguire una DSG può essere difficoltoso per i pazienti, a causa di un aumento dei costi, di un impatto sociale negativo e di potenziali carenza nutrizionali.⁵
Se la DSG non è introdotta da un operatore sanitario, il rischio di incremento ponderale, iperlipidemia, iperglicemia e malattia coronarica aumenta.⁵
Le donne con MC in post-menopausa che seguono la DSG possono richiedere un'integrazione di nutrienti (solitamente di calcio, vitamina D e fosfatasi alcalina).²

Opzioni di gestione aggiuntive

Se pertinente e possibile, i pazienti devono essere incoraggiati a unirsi a gruppi di supporto per la MC.²
La transizione degli adolescenti con MC verso l'assistenza per adulti deve essere strutturata: si tratta di un impegno collaborativo (tra il/la paziente, la sua famiglia o il caregiver, il medico e il dietologo) e che implica l'educazione del/la paziente alla DSG, nonché la sua familiarizzazione con l'accesso all'assistenza sanitaria e il supporto psicologico disponibile.^5,6
I pazienti affetti da MC grave potrebbero non rispondere alla DSG e richiedere il ricovero ospedaliero, il reintegro di liquidi ed elettroliti, la nutrizione endovenosa, ferro, vitamine e, talvolta, steroidi.³
Al momento, l'unico trattamento disponibile per la MC di efficacia comprovata è seguire per tutta la vita una rigorosa DSG.¹ Alcuni dei nuovi approcci di trattamento coinvolgono l'immunoterapia e inibitori della transglutaminasi 2 (TG2). Tali approcci sono oggetto di ulteriori studi per comprendere più a fondo i benefici per specifici sottogruppi di pazienti affetti da MC.²
Di seguito è presente un riepilogo delle nuove opzioni di trattamento, protagoniste della ricerca:

un riepilogo delle nuove opzioni di trattamento

Team di HCP multidisciplinare per la gestione della MC

Gli approcci attuali alla diagnosi e al trattamento della MC non sempre soddisfano gli standard di migliore prassi richiesti per molteplici motivi, tra cui una formazione inadatta degli HCP, il ritardo nella diagnosi e il potenziale onere finanziario a carico dei pazienti (a causa dei costi maggiori della DSG).⁹

Figura 2: Diagramma di flusso della gestione della MC da parte degli HCP

I gastroenterologi sono una figura di riferimento nella diagnosi e gestione della MC: le loro conoscenze specialistiche supportano una diagnosi tempestiva della MC, specialmente nei pazienti con sintomi molto lievi che per i medici generici sono spesso difficili da riconoscere.⁹
I medici di base hanno le competenze necessarie per richiedere test di screening iniziali per la MC (test sierologici) e possono fornire il follow-up a lungo termine per i pazienti affetti da MC.²
I pazienti con una diagnosi recente devono essere indirizzati a un dietologo con cui possano confrontarsi per la gestione dietetica. Il dietologo svolge un ruolo essenziale nella gestione della MC, in quanto educa i pazienti su come evitare il glutine e avere un apporto sufficiente di nutrienti (tra cui, vitamine, fibre e calcio) durante la DSG.^2,10
I pazienti che non rispondono alla DSG devono tornare dal dietologo per indagarne le cause. Se non vi sono evidenze di assunzione di glutine, si consiglia di rivolgersi a un gastroenterologo esperto nella valutazione della MC non responsiva. Sebbene l'esposizione al glutine sia la causa più comune di MC non responsiva, è importante escludere altre condizioni che potrebbero spiegare i sintomi, come la sindrome dell'intestino irritabile, altre intolleranze alimentari, la colite microscopica o l'iperproliferazione batterica nell'intestino tenue.^1,10
Una volta stabilizzata la MC, il follow-up annuale da parte del medico deve includere il controllo dell'assorbimento intero nell'intestino tenue (emocromo, ferritina, folato sierico, vitamina B₁₂, calcio, fosfatasi alcalina), condizioni autoimmuni associate (TSH, ormoni tiroidei, glucosio sierico), funzionalità epatica (aspartato aminotransferasi/alanina aminotransferasi) e aderenza alla dieta (test anti-TG2 o anti-EMA).²
Anche gli infermieri devono essere considerati parte integrante di un quadro di assistenza sanitaria di qualità. Spesso sono disponibili e idonei a supportare la gestione della MC fornendo indicazioni pratiche sulla gestione dei sintomi e sull'aderenza al trattamento, nonché il rinvio a un dietologo e/o gastroenterologo, secondo necessità. Il personale infermieristico può anche occuparsi dell'organizzazione delle analisi del sangue e di monitorare la prescrizione di cibi senza glutine e l'antropometria (peso e indice di massa corporea).¹¹
Inoltre, i farmacisti possono supportare i pazienti affetti da MC coordinandosi con il team medico e risolvendo le esigenze dei pazienti in relazione alla prescrizione, nonché fornendo indicazioni generali e sostegno.¹²

Crisi celiaca

La crisi celiaca è una sindrome potenzialmente letale che comporta drastici squilibri metabolici acuti e gravi.¹³
È riportata soprattutto nei bambini, ma può manifestarsi anche negli adulti.¹³
La crisi celiaca può svilupparsi a causa di una MC di lunga data non trattata e si manifesta con ipovolemia, diarrea grave, acidosi, ipocalcemia, ipoalbuminemia e disturbi metabolici che di solito richiedono il ricovero ospedaliero.^1,13
- È accompagnata dall'insorgenza acuta o dalla rapida progressione dei sintomi gastrointestinali.^13,14
- Tra gli altri sintomi vi sono: grave disidratazione, instabilità emodinamica o ipotensione ortostatica, disfunzione neurologica e renale, squilibri elettrolitici e calo ponderale.^13,14
Il trattamento della crisi celiaca implica il ricovero ospedaliero per la reidratazione e il ripristino dell'equilibrio elettrolitico.¹
- L'inizio della nutrizione parenterale totale e/o della terapia sistemica glucocorticoide è richiesto in circa il 50% dei pazienti con crisi celiaca.¹⁴
In rari casi, la MC può causare una pseudo-ostruzione acuta del colon, con grave dolore addominale, gonfiore estremo e paralisi intestinale.¹⁵
- I pazienti che presentano dolore addominale acuto possono essere sottoposti a chirurgia esplorativa non necessaria, evitabile con una rapida o spedita rilevazione di autoanticorpi specifici della MC sulla base di test sierici. Circa il 3% dei casi di MC di diagnosi recente riguarda pazienti che si sono presentati per cure secondarie accusando dolore addominale acuto.¹⁶

Complicanze associate a MC non trattata

Le complicanze elencate di seguito sono riscontrabili in pazienti con MC non trattata e possono essere identificate e gestite da diversi membri del team multidisciplinare:

Figura 3: Comorbilità associate a carenze nutrizionali che si verificano nella MC Adattato da: Kreutz, J. M. et al. 2020.¹⁷

Osteoporosi/osteopenia: nella MC, è comunemente riportata una ridotta densità minerale ossea. La sua insorgenza varia significativamente tra i pazienti.¹ Nelle forme gravi, può portare a fratture prima della diagnosi di MC.¹⁸
Bassa statura: a causa della malnutrizione, possono verificarsi ritardi nella crescita fisica, con conseguente bassa statura, soprattutto quando la MC resta non diagnosticata fino all'età adulta.¹⁹
Dermatite erpetiforme: manifestazione cutanea della MC, potenzialmente recidivante, con insorgenza variabile tra i pazienti. Si verifica a causa di una reazione incrociata degli autoanticorpi IgA alla transglutaminasi (TG2) tissutale nell'intestino con transglutaminasi epidermica (TG3) altamente omologa.²⁰ I sintomi sono generalmente trattati con dapsone e possono essere limitati seguendo una DSG.¹Tuttavia, il dapsone può essere ridotto o interrotto dopo una media di due anni di DSG rigorosa.²⁰
Condizioni cutanee aspecifiche: di solito i pazienti affetti da MC lamentano pelle secca, predisposizione agli ematomi, unghie fragili e assottigliamento dei capelli. I problemi dermatologici di solito sorgono a causa della carenza di zinco, quindi la reintegrazione di zinco, ferro e vitamine liposolubili può accelerare il miglioramento clinico. L'alopecia areata e la grave perdita di capelli possono coesistere con le condizioni cutanee e di solito richiedono il rinvio a un dermatologo per la valutazione.¹⁴
Neoplasie: le neoplasie associate alla MC comunemente riportate includono i linfomi e carcinomi intestinali ed extra-intestinali e del tratto digestivo superiore. Il rischio viene significativamente ridotto seguendo una rigorosa DSG.¹
Pancreatite (cronica o idiopatica ricorrente acuta): A causa della ridotta produzione di enterochinasi nella mucosa intestinale atrofica, gli enzimi pancreatici non vengono attivati correttamente durante la MC attiva, con conseguente ipofunzione del pancreas, per lo più reversibile seguendo una DSG.²¹ La MC può anche presentarsi come pancreatite acuta ricorrente o essere complicata da pancreatite cronica. Entrambe sono rare, ma nel caso di pazienti con MC trattata e diarrea persistente, è plausibile sospettare un'insufficienza esocrina pancreatica.¹
Infezione pneumococcica: l'iposplenismo e l'aumento del rischio di infezioni sono stati associati alla MC. In alcuni ospedali è consigliata la vaccinazione contro gli pneumococchi, l'haemophilus influenzae e i meningococchi.¹
Problemi relativi alla fertilità: la MC non diagnosticata o non trattata è associata a problemi di gravidanza, come infertilità o aborti spontanei nelle donne e esiti fetali infausti o neonati di basso peso alla nascita. Seguire una DSG rigorosa riduce il rischio di tali problemi.¹⁴
Carenze di micronutrienti: possono insorgere a causa di una MC non trattata o dalla rigorosa aderenza a una DSG sbilanciata dal punto di vista dell'apporto di vitamine o minerali. La carenza di ferro e l'anemia correlata, ad esempio, sono complicanze comuni della MC non trattata, ma normalmente migliorano con una DSG. Inoltre, anche carenze di vitamina B12 e zinco sono state segnalate per la MC non trattata, oltre alla carenza di vitamina D, dovuta al malassorbimento dei grassi. Tali carenze tendono a migliorare rispettando la DSG e con l'integrazione vitaminica (secondo necessità).¹⁴

Consulti di follow-up

L'aderenza del/la paziente al piano terapeutico viene migliorata con visite di follow-up regolari (controlli annuali) in un ambiente clinico specializzato in MC.²
Nel primo anno dopo la diagnosi definitiva, il follow-up deve essere frequente, per ottimizzare la possibilità di aderenza alla dieta, fornire supporto psicologico e motivare in modo ottimale il/la paziente ad adattarsi alla nuova situazione.¹⁴
I pazienti con MC grave devono essere incoraggiati a parlare con parenti e amici delle esigenze dietetiche della DSG per aumentare il sostegno a loro disposizione nell'aderire alla dieta.¹⁴
L'ambulatorio deve fornire competenze in campo gastrointestinale e dietetico. Le visite di follow-up possono svolgersi presso ambulatori per cure primarie o secondarie (in base alla disponibilità delle competenze). In caso di problemi, l'intervento specialistico deve essere offerto in cliniche per cure secondarie.²
Durante il follow-up della MC, il medico deve valutare gli endpoint chiave (come l'assenza di sintomi e la guarigione della mucosa) valutando gli anticorpi sierici e lo stato di salute generale del/la paziente.^2,14
La densità minerale ossea deve essere valutata dopo un anno di aderenza alla DSG per valutare la presenza di osteopenia od osteoporosi.¹
Per valutare l'aderenza alla DSG, si misurano i marcatori sierologici. Tutti gli anticorpi specifici della celiachia sono glutine-dipendenti. Pertanto, la diminuzione dai valori rilevati al basale dopo alcuni mesi di DSG rigorosa, indicherebbe una buona aderenza da parte del/la paziente.¹⁴
Con l'aderenza alla DSG, è prevedibile una diminuzione significativa o la normalizzazione dei marcatori del malassorbimento, come la steatorrea.¹⁴
È necessario seguire anche le anomalie degli enzimi epatici eventualmente presenti. Se persistenti, è richiesta un'ulteriore valutazione (immunologica, radiologica e/o istopatologica).¹⁴
Negli adulti, né l'assenza di sintomi né la sierologia sono affidabili per la valutazione del danno intestinale di piccole dimensioni. Tuttavia, una biopsia precoce (entro i primi 6 mesi dopo l'inizio della DSG) non è consigliabile, poiché alcune atrofie villose sono presenti in circa il 40% dei pazienti che seguono una DSG rigorosa da un anno. Negli adulti, può essere ragionevole effettuare una biopsia di follow-up dopo 1-2 anni dall'inizio della DSG per valutare la guarigione della mucosa.^2,14 La ripresa della mucosa può richiedere fino a due anni e può rimanere incompleta persino per periodi più lunghi.¹⁴
Le biopsie di follow-up possono essere utili per individuare i pazienti con un rischio maggiore di linfoma, di complicanze o con MC refrattaria.²
Una volta che la malattia è stabile e i pazienti gestiscono la loro dieta senza problemi, devono essere avviati a un follow-up annuale o biennale. Il medico deve verificare l'integrità dell'assorbimento dell'intestino tenue, le condizioni autoimmuni associate (in particolare i disturbi tiroidei e il diabete), la malattia epatica e l'aderenza alla DSG misurando gli anticorpi sierici specifici della celiachia (anti-TG2 o anti-EMA).¹⁴

Valutazione dell'aderenza del/la paziente alla DSG

Il rispetto del piano di trattamento è influenzato da diversi fattori, come l'età alla diagnosi, la conoscenza della malattia e fattori psicologici. Per valutare l'aderenza alimentare, si applicano i seguenti quattro passaggi:²

Valutazione clinica dei sintomi: i sintomi simili a quelli della sindrome dell'intestino irritabile sono più comuni nei pazienti con MC che non seguono la DSG.
Revisione dietetica: è condotta da un dietologo o da un medico dedicato compilando questionari specifici. Non esiste uno standard per il controllo della qualità delle revisioni dietetiche, ma durante tali sedute il dietologo può valutare l'aderenza del/la paziente e fornire istruzioni per un apporto nutrizionale equilibrato e adeguato.
Anticorpi sierici: non è ancora chiaro se siano o meno indicativi del recupero della mucosa, ma i test sierologici (di solito, i test IgA anti-TG2) sono comunque raccomandati per valutare l'aderenza alla DSG, poiché una positività persistente è indicativa di assunzione regolare di glutine.
Biopsia di follow-up: la biopsia duodenale può essere utile per valutare il recupero della mucosa ed escludere la MC refrattaria.

Conclusioni

L'obiettivo del trattamento della MC è alleviare la sintomatologia e raggiungere la guarigione della mucosa, prevenendo le complicanze e mantenendo una buona qualità di vita grazie a una DSG completa dal punto di vista nutrizionale.
Per migliorare i risultati del trattamento, i pazienti devono ricevere assistenza sanitaria e consulenza con la collaborazione di esperti di un team multidisciplinare competente.
Il follow-up della MC è da ritenersi necessario per valutare la risposta al trattamento, prevenire complicanze/comorbilità e verificare l'aderenza del/la paziente alla DSG.

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