Diagnostiquer la maladie cœliaque

Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce chapitre, les participants seront en mesure de :

  • Mentionner le rôle de chaque professionnel de la santé impliqué dans la prise en charge de la maladie cœliaque
  • Reconnaître les aliments à éviter dans le cadre d’un régime sans gluten (RSG)
  • Identifier les affections associées à la MC

À qui faire passer un test de dépistage de la maladie cœliaque ?

  • Aux patients présentant des symptômes cliniques associés à la MC
  • Aux patients présentant des troubles associés à un risque accru de MC
  • Aux patients ayant des antécédents familiaux (parents au premier degré) de MC
  • Le tableau ci-dessous présente les antécédents et les symptômes évocateurs de la maladie cœliaque1,2.

Pourquoi la MC est-elle difficile à diagnostiquer ?

  • Le diagnostic de la MC peut être complexe, car ses manifestations cliniques sont variées et sont similaires à celles du syndrome du côlon irritable1.
  • Dans certaines régions, les professionnels de la santé et les patients ne connaissent pas bien les approches diagnostiques efficaces (ou les bonnes pratiques).
  • Plusieurs mythes entourant la maladie cœliaque peuvent également entraîner des erreurs de diagnostic et contribuer au nombre de cas non diagnostiqués1,3,5.

Pourquoi faire passer un test de dépistage de la maladie cœliaque ?

  • On estime que, pour chaque cas de MC diagnostiqué, près de 4 cas ne le sont pas6.
  • La MC provoque des lésions de la muqueuse de l’intestin grêle ainsi qu’une réduction de la surface d’absorption et du taux d’enzymes digestives dans la lumière de l’intestin et le pancréas, ce qui entraîne une malabsorption des micronutriments, comme le fer, les vitamines et l’acide folique2.
  • Sur le long terme, les patients atteints mais non traités courent le risque de développer des lymphomes et autres tumeurs malignes. Ils présentent également un risque élevé d’infertilité, de troubles osseux et d’une augmentation de la mortalité liée à d’autres complications de la MC1.
  • Chez les patients symptomatiques, l’introduction d’un régime sans gluten peut améliorer la qualité de vie de manière notable1,5.
  • La meilleure approche pour identifier les patients atteints de MC consiste à réaliser une recherche de cas de manière proactive, en effectuant un dépistage de la MC dans les groupes à risque et en définissant une valeur seuil basse pour les tests sérologiques. Bien que la maladie cœliaque réponde à plusieurs des critères établis par l’OMS pour le dépistage de masse, on ne dispose pas à l’heure actuelle de preuves suffisantes sur les bénéfices qu’il confèrerait, notamment aux personnes asymptomatiques1-3,5-7.
  • Il est urgent de sensibiliser les médecins et les pédiatres au fait que le tableau clinique de la MC présente un large spectre, ainsi qu’au rôle essentiel que jouent les tests sérologiques pour diagnostiquer efficacement la MC1.

 Les différentes méthodes diagnostiques

  • Avant de mener toute investigation, il faut absolument vérifier que le patient consomme du gluten, car tous les tests diagnostiques de la MC (sérologie comme biopsie) seront négatifs dans le cadre d’un régime sans gluten7.
  • Il ne faut pas proposer de tests chez les bébés si le gluten n’a pas encore été introduit dans l’alimentation2.

Tests sérologiques

  • Les tests sérologiques se basent sur le dosage des immunoglobulines A (IgA) ou des immunoglobulines G (IgG). Les tests basés sur les IgG montrent leur utilité chez les patients présentant un déficit en IgA. La sensibilité et la spécificité ne sont parfaites pour aucun test sérologique : il est donc intéressant de combiner plusieurs tests pour accroître la fiabilité du résultat3.
  • Tests sérologiques visant à dépister la MC1-3,7-8

  • Gliadine native : le dosage des anticorps anti-gliadine native n’est plus recommandé à des fins diagnostiques en raison de sa faible sensibilité et spécificité1.
  • Combinaison de plusieurs tests : il peut s’avérer utile de combiner plusieurs tests sérologiques ciblant différents anticorps, comme les IgA anti-tTG et les IgG anti-DGP1. Des études récentes ont cependant montré que la combinaison présence d’IgG anti-DGP/absence d’IgA anti-tTG peut ne pas être spécifique à la maladie cœliaque3.

Histologie et endoscopie

Biopsie :

  • L’association d’une biopsie de l’intestin grêle et d’un test sérologique positif est considérée comme le critère diagnostique de référence pour la maladie cœliaque7.
  • Les atrophies villositaires peuvent être irrégulières dans le cadre de la MC : il est donc nécessaire de prélever au moins quatre biopsies du duodénum distal et deux biopsies du bulbe duodénal pour l’analyse histologique5,7.
  • La classification de Marsh est en général utilisée pour évaluer la sévérité des lésions duodénales dans le cadre de la MC (voir Chapitre 1)1.
  • Les observations histologiques les plus caractéristiques de la maladie cœliaque sont notamment1:
    • L’augmentation de la densité des lymphocytes intra-épithéliaux
    • La diminution du ratio villosités/cryptes
    • L’aspect aplati ou atrophié des villosités
    • L’infiltration de la lamina propria par des cellules mononucléaires
    • Des modifications de l’épithélium
  • L’observation d’un seul de ces changements laisse supposer un autre diagnostic7.
  • Les lésions histologiques associées à la MC sont caractéristiques mais pas pathognomoniques, car des lésions similaires se rencontrent également dans le cadre d’autres infections et entéropathies (maladies intestinales)1.

Endoscopie :

  • L’endoscopie ne suffit pas à elle seule à identifier la maladie cœliaque, mais certains résultats devraient éveiller des soupçons1:
    • Aspect festonné des plis duodénaux
    • Aspect fissuré des plis et motif en mosaïque de la muqueuse
    • Aspect aplati des plis
    • Diminution du nombre de plis
    • Absence de villosités
    • Aspect granuleux du bulbe duodénal
  • Lors de l’endoscopie, il convient d’effectuer des prélèvements chez les patients présentant des anomalies duodénales, ainsi que chez les patients dont les plis semblent normaux à l’endoscopie mais chez qui l’on suspecte une MC : il a en effet été démontré que de nombreux patients atteints de MC présentaient des plis d’apparence normale1.
  • Chez les enfants soupçonnés d’avoir la maladie cœliaque, avec présence d’anticorps anti-DGP mais absence d’anticorps anti-tTG, seuls 5 % (8/148) présentaient une atrophie villositaire9.
  • Lorsque les tests sérologiques laissent envisager une maladie cœliaque, l’endoscopie par vidéo-capsule n’est recommandée que chez les patients qui ne peuvent pas subir d’endoscopie avec biopsie ou chez qui on soupçonne des lésions ou des complications (jéjunite ulcéreuse) dans la partie inférieure des intestins3. Cette méthode ne permet pas de réaliser une analyse histologique à partir d’un échantillon de tissu. La sensibilité de cette technique est aussi limitée que celle de l’endoscopie traditionnelle, mais la spécificité est bonne et le caractère moins invasif3.

Génotypage HLA

  • Seul, le génotypage de l’antigène HLA (human leukocyte antigen) n’est pas suffisant pour diagnostiquer la maladie cœliaque8,10.
  • En l’absence des variants HLA-DQ2/HLA-DQ8, il est très peu probable qu’on soit en présence de maladie cœliaque3.
  • Près de 30 à 40 % de la population générale est également porteuse de HLA-DQ2 et/ou de HLA-DQ8, sans pour autant développer la maladie cœliaque10.
  • Le variant HLA-DQ2/HLA-DQ8 se rencontre plus fréquemment chez les parents au premier degré des patients atteints de MC que dans la population générale (50-90 % environ)11-13. Le risque de développer la maladie cœliaque chez les personnes porteuses de ces allèles à risque est estimé à 36-53 %10.
  • On peut avoir recours au typage HLA afin d’exclure la maladie cœliaque chez les patients suivant déjà un régime sans gluten ou chez les patients atteints d’une entéropathie idiopathique similaire à la maladie cœliaque7.
  • Chez les sujets ayant des parents atteints de la maladie cœliaque ou souffrant de troubles génétiques spécifiques, le typage HLA peut s’avérer utile pour identifier ceux chez qui le risque est élevé3.
    • Un résultat négatif peut dissiper les craintes, tandis qu’un résultat positif indique qu’il pourrait être nécessaire d’effectuer un suivi ou un dépistage3.
    • Il a été prouvé que près de la moitié des patients qui venaient de recevoir un diagnostic de MC au sein d’une même famille étaient asymptomatiques1.
    • Le typage DQ présente une efficacité moindre pour estimer le risque de MC, car des maladies auto-immunes peuvent être associées au variant DQ2 ou DQ8 même en l’absence de MC14–16.

Immunofluorescence cutanée directe

  • La dermatite herpétiforme est un symptôme extra-intestinal fréquemment observé dans la MC. Le diagnostic est confirmé par un examen d’immunofluorescence cutanée directe visant à détecter un dépôt granulaire d’IgA au sommet des papilles dermiques. Un test positif est suffisant pour confirmer la maladie cœliaque chez un patient atteint de dermatite herpétiforme, quelles que soient les observations sérologiques et histologiques de l’intestin17.

Algorithme diagnostique

Il est nécessaire d’avoir recours à plusieurs méthodes diagnostiques différentes pour confirmer un diagnostic de MC. Le recours à une seule méthode (antécédents, examen clinique, sérologie, typage HLA ou histopathologie) n’est pas considéré comme suffisant pour poser un diagnostic18. Il est fortement déconseillé de se baser uniquement sur un examen clinique dans le cadre de la MC, car celui-ci est lié de près à des erreurs de diagnostic et ne peut aider qu’une minorité de patients1.

En première intention : des tests sérologiques

  • Le dosage des IgA anti-tTG et des IgA sériques totales est considéré comme le test à réaliser en première intention pour diagnostiquer la MC symptomatique et asymptomatique1.
    • Un test IgA anti-tTG négatif et une valeur d’IgA totales normale suffisent pour exclure la maladie chez les patients lorsque la suspicion de MC est faible7.
  • Chez les enfants, une concentration élevée d’anti-tTG (≥10 fois la limite supérieure à la normale, ou LSN) et un résultat positif pour le dosage des anti-endomysium (anti-EMA) sur un deuxième échantillon sanguin suffisent à confirmer la maladie cœliaque, sans qu’une biopsie ne soit nécessaire18.
    • Il convient de discuter avec la famille du patient de la possibilité de poser le diagnostic sans réaliser de biopsie18.
    • Lorsqu’on observe un résultat positif mais ≤10 fois la LSN pour le dosage des anti-tTG, ou lorsque seuls les anticorps anti-DGP sont présents, il convient de réaliser une biopsie intestinale afin de diminuer le risque de faux positif et d’erreur de diagnostic18.
    • Le dosage des anti-DGP n’est pas recommandé pour confirmer la présence de la maladie cœliaque chez les enfants ayant des concentrations élevées d’anti-tTG18.
  • Chez les adultes, un test sérologique anti-tTG ou anti-EMA positif et la présence d’anomalies villositaires lors des biopsies intestinales constituent, ensemble, le meilleur critère diagnostique de la MC à ce jour1.
    • Il a été envisagé d’omettre la biopsie et de se fier uniquement aux tests sérologiques lorsque les résultats sont nettement positifs (comme pour les enfants), mais cette option n’est pas recommandée comme critère diagnostique « de référence » par la plupart des lignes directrices1-3,5,7.
  • Il est possible d’exclure la MC chez un patient lorsque le test anti-tTG/anti-EMA et le typage HLA-DQ2/HLA-DQ8 sont tous deux négatifs1,3.
    • Certaines méthodes de typage HLA-DQ peuvent ne pas détecter certains variants DQ2 ou DQ8 rares chez les patients présentant un test anti-tTG/anti-EMA positif18,19.
  • La Figure 1 présente un algorithme de diagnostic possible pour les tests sérologiques.

Figure 1 — Algorithme de diagnostic sérologique pour la maladie cœliaque. Adapté de Pelkowski & Vieara 20148.

Confirmation du diagnostic par l’histologie

Marsh II/III

  • Il est possible de confirmer une maladie cœliaque pour les patients présentant des anticorps anti-tTG et des lésions de type Marsh II ou III3.

Marsh I

  • Même si les lésions de type Marsh I (villosités normales et densité élevée de lymphocytes intra-épithéliaux) peuvent faire partie du spectre histologique de la MC, seuls 16 % environ des cas de type Marsh I en sont atteints3.
  • Les lésions de type Marsh I s’observent également dans le cadre d’autres entéropathies, allergies alimentaires, états post-infectieux, etc., et peuvent ne pas répondre à un régime sans gluten3.
  • Lorsque le symptôme apparent est une dermatite herpétiforme, les patients peuvent présenter une histologie de type Marsh 0 (normale) ou Marsh I au moment du diagnostic. Dans ce cas, l’examen par immunofluorescence cutanée directe permet de confirmer le diagnostic (une analyse histologique cutanée de routine n’est pas suffisante, car elle n’est pas spécifique à la MC)17.
  • Chez les patients symptomatiques et/ou les personnes présentant une histologie de type Marsh I et des résultats anormaux lors des tests de laboratoire :
    • En présence d’anti-tTG et d’anti-EMA, le patient est très probablement atteint de MC ; en présence d’anti-tTG et d’anti-EMA malgré des villosités normales et un génotype HLA-DQ correct, on parle de MC potentielle, celle-ci devant faire l’objet d’un suivi par un spécialiste3.
    • En absence d’anti-EMA, il faut effectuer un typage HLA. En l’absence d’antigènes HLA-DQ2/HLA-DQ8, la MC est exclue ; s’ils sont présents, on ne peut pas tirer de conclusion sûre, un autre test doit être effectué dans les 6 à 12 mois3.
  • La Figure 2 présente un algorithme de diagnostic pour les patients présentant une sérologie positive et une histologie de type Marsh I.

Marsh 0 (histologie normale)

  • En cas de concentration d’anti-tTG élevée et en l’absence de lésions histologiques :
    • Les biopsies doivent être évaluées par un pathologiste spécialisé dans la maladie cœliaque, qui doit porter une attention spéciale à la manière dont l’échantillon de biopsie a été prélevé ainsi qu’à l’orientation de la présentation.
    • Il est possible de répéter la biopsie après un test de provocation au gluten, ou de la répéter plus tard dans le cadre d’un suivi sur le long terme avec régime contenant du gluten3.
    • Un typage HLA et un dosage des anti-EMA doivent être effectués3.
    • La présence de dépôts d’IgA sur les transglutaminases dans les tissus intestinaux permet d’appuyer le diagnostic de MC, mais ce test n’est effectué que dans les laboratoires spécialisés20.

Figure 2 — Approche diagnostique suggérée pour les patients présentant une sérologie positive et une histologie de type Marsh I. Adapté de Al-Toma A, et al., 20193.

Le diagnostic en cascade, méthode optimale de diagnostic1

  • Pour identifier une approche diagnostique « de référence » universelle, il faudrait que le cadre clinique et épidémiologique soit homogène à l’échelle internationale, et que les tests diagnostiques et les options thérapeutiques soient disponibles à grande échelle.
  • Les lignes directrices internationales de l’Organisation mondiale de gastroentérologie (WGO) sur la maladie cœliaque recommandent un diagnostic en cascade, qui propose des options diagnostiques pour la maladie cœliaque adaptées aux ressources et au contexte local.
  • Un médecin doit toujours commencer par évaluer l’histoire clinique et réaliser l’examen physique. Ensuite, en fonction des ressources disponibles, le parcours diagnostic doit suivre les flux de travail décrits ci-dessous.

Adapté des lignes directrices internationales de l’Organisation mondiale de gastroentérologie (WGO) sur la maladie cœliaque, 20161.

Test de provocation au gluten

  • Réalisé sous surveillance médicale, le test de provocation au gluten est une méthode diagnostique utile lorsque le diagnostic final de MC est incertain ou qu’il s’est révélé insuffisant chez une personne qui suit déjà un régime sans gluten5.
  • Il n’est plus recommandé de réaliser systématiquement un test de provocation au gluten chez les patients de moins de deux ans si ceux-ci répondent aux critères diagnostiques actuels de la maladie cœliaque.
  • Dans le cadre d’un test de provocation au gluten, il est recommandé de consommer du gluten pendant 14 jours, à raison de 3 g de gluten ou plus par jour, afin de provoquer des changements histologiques et sérologiques chez les patients adultes. Le test peut être prolongé et durer jusqu’à 8 semaines, en fonction des résultats sérologiques5.
  • En cas de MC non diagnostiquée, lorsqu’un adulte suit un régime sans gluten, le test de provocation devrait durer au moins 3 mois pour que des concentrations d’anticorps élevées apparaissent. Chez les enfants, des taux d’anticorps suffisants pour poser un diagnostic peuvent apparaître plus tôt ou plus tard21,22.
  • Le patient doit suivre un régime sans gluten à vie, non seulement pour éviter toute rechute clinique et tout signe de malabsorption, mais aussi pour prévenir les complications23. Certaines études suggèrent qu’un certain pourcentage de patients peut effectivement développer une tolérance au gluten, et que ceux-ci pourraient donc réintroduire le gluten au fil du temps23; des études ultérieures ont cependant indiqué qu’une rechute histologique peut se produire au bout de plusieurs années si le patient consomme du gluten. Un suivi à long terme de ces patients est donc nécessaire24.

Diagnostic différentiel7

Les signes et les symptômes de la maladie cœliaque sont similaires à ceux d’autres affections gastro-intestinales, ce qui rend l’identification et le diagnostic de la MC d’autant plus difficile. Le tableau ci-dessous résume comment faire la différence entre ces affections et la MC.

Tests à réaliser après le diagnostic

  • Pour le suivi, il est recommandé d’effectuer des tests de laboratoire, notamment une numération de la formule sanguine, le bilan en fer (de préférence la ferritine), en vitamine B12, en vitamine D et en calcium, ainsi que des tests sérologiques spécifiques à la MC (de préférence le dosage des anti-tTG ou tout autre test sérologique dont le résultat était positif au départ)1.
  • Après l’introduction d’un régime sans gluten (RSG), les tests sérologiques ne permettent pas de détecter si des quantités minimes de gluten sont ingérées. Une approche pluridisciplinaire est donc nécessaire pour assurer la guérison des muqueuses et encourager le patient à poursuivre le régime sans gluten1. La présence persistante d’anti-tTG ou d’anti-EMA indique que le patient consomme régulièrement des quantités significatives de gluten et qu’il ne suit pas le RSG prescrit.
  • Il est essentiel de réaliser une biopsie intestinale chez les patients qui continuent à présenter des symptômes alors qu’ils déclarent observer un RSG strict1. Si les symptômes disparaissent et si les résultats des tests sérologiques reviennent à la normale, il n’est pas obligatoire d’effectuer une biopsie de suivi tant que le patient suit un RSG.
  • Il convient de surveiller les anomalies liées au taux d’enzymes hépatiques. Si ces anomalies persistent, une évaluation plus poussée (immunologique, radiologique et/ou histopathologique) sera nécessaire3.
  • Des biopsies supplémentaires du duodénum peuvent faciliter l’évaluation de la guérison des muqueuses et de l’observance du RSG ; cependant, les délais recommandés entre chaque biopsie ne sont pas bien définis1.
  • Les adultes et les enfants doivent faire l’objet d’un contrôle annuel pour le suivi de l’anthropométrie, du développement pubertaire et de la sérologie spécifique à la MC. Il convient en outre de procéder à une densitométrie osseuse pour étudier l’évolution de la masse osseuse à la suite du RSG1. Le dépistage d’une éventuelle thyroïdite auto-immune associée (fonction thyroïdienne, TSH, TPO) est également recommandé5.
  • Le dosage sérique des protéines de liaison aux acides gras de l’intestin (I-FABP) peut s’avérer utile pour détecter les lésions persistantes des muqueuses. Il est également possible d’évaluer le respect du RSG grâce au dosage des peptides de gluten dans les selles ou l’urine3.

 Progrès à venir

  • Des procédures diagnostiques plus spécifiques, telles que l’entéroscopie à double ballon, l’endoscopie par vidéo-capsule et l’imagerie par résonance magnétique peuvent aider dans les cas complexes25.
  • De nouvelles techniques, comme l’endomicroscopie confocale, l’endoscopie à haute résolution, l’imagerie à bande étroite et la tomographie en cohérence optique, pourraient s’avérer plus précises et permettre l’identification de la MC à un stade précoce. Leur utilisation pose cependant des problèmes en matière de coût, de disponibilité et de tolérabilité5.
  • Lorsque les tests sérologiques en laboratoire ne sont pas possibles, le dosage rapide des anti-tTG sur le lieu d’intervention peut faciliter l’évaluation initiale, avant toute modification du régime alimentaire. Les tests réalisés sur le lieu d’intervention peuvent également offrir des alternatives économiques au dépistage de masse des cas de MC non diagnostiqués26-28.

 Résumé

  • La maladie cœliaque est difficile à diagnostiquer, notamment en raison du large spectre de signes et de symptômes cliniques et du fait que les professionnels de la santé et les patients ne connaissent pas bien les bonnes approches diagnostiques.
  • Sur le long terme, les patients atteints mais non traités présentent un risque de tumeurs malignes, d’infertilité, de complications osseuses, et d’une augmentation de la mortalité liée à d’autres complications de la MC.
  • Le dosage des IgA anti-tTG et des IgA totales est le test à réaliser en première intention pour diagnostiquer la MC, qu’elle soit symptomatique ou asymptomatique.
  • Si le premier test est positif, ou si la concentration d’IgA anti-tTG est douteuse, il est recommandé de procéder à d’autres dosages immunologiques, comme le dosage des anti-EMA.
  • Pour les patients présentant un déficit en IgA, il est recommandé de combiner le dosage des IgG anti-DGP et des IgG anti-tTG (ou des IgG anti-EMA).
  • Le génotypage HLA seul ne suffit pas à diagnostiquer la maladie cœliaque, mais il peut servir à l’exclure chez les patients suivant déjà un régime sans gluten ou chez les patients atteints d’une entéropathie idiopathique similaire à la MC.
  • Le meilleur critère diagnostique pour la MC consiste actuellement à réaliser une endoscopie ou des biopsies intestinales et à obtenir un résultat positif pour le dosage sérologique des anti-tTG ou des anti-EMA.
  • En l’absence d’analyse sérologique, les lésions histologiques peuvent ne pas suffire pour poser un diagnostic précis/exact.
  • Chez les enfants, une concentration élevée d’anti-tTG (≥10 x LSN) et un résultat positif pour le dosage des anti-EMA sur un deuxième échantillon sanguin suffisent à poser un diagnostic final de la MC, sans qu’une biopsie intestinale ne soit nécessaire.
  • Après le diagnostic, il est recommandé d’effectuer des tests sérologiques, notamment la numération de la formule sanguine, le bilan en fer (de préférence la ferritine), en vitamine B12, en vitamine D et en calcium, ainsi que des tests sérologiques spécifiques à la MC (IgA anti-tTG, par ex.).
  • Les biopsies duodénales peuvent également permettre d’évaluer la guérison et l’observance du RSG par le patient.

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