Présentation de la maladie cœliaque

Objectifs d’apprentissage

À la fin de ce chapitre, les participants seront en mesure de :

Décrire la maladie cœliaque (MC), ainsi que ses signes et symptômes possibles
Comprendre le pronostic de la MC, ainsi que les complications qui peuvent y être associées
Identifier les erreurs d’interprétation courantes et connaître les autres maladies intestinales avec lesquelles la MC peut être confondue

La maladie cœliaque : une brève introduction

Déclenchée par une exposition à des aliments contenant du gluten, la maladie cœliaque est une maladie auto-immune chronique qui touche plusieurs organes chez les individus génétiquement prédisposés^1,2.
Composant protéique du blé, du seigle et de l’orge, le gluten est mal digéré dans l’intestin humain, qu’on soit atteint de la maladie cœliaque ou non. L’avoine contient une protéine de la famille du gluten, qui n’est pas dangereuse pour la santé².
Chez les personnes souffrant de MC, l’exposition au gluten entraîne un degré très variable de lésions intestinales, l’inflammation chronique des intestins étant caractéristique de la maladie².
La MC est également connue sous les appellations « entéropathie sensible au gluten », « coeliakie » ou « sprue non tropicale »³, mais cette terminologie n’est pas recommandée².

Épidémiologie et prévalence

La prévalence de la MC a considérablement augmenté au cours des 50 dernières années, une augmentation due en grande partie à l’amélioration des outils diagnostiques et au dépistage accru des personnes à risque¹. La MC n’est cependant pas détectée chez la majorité des patients qui en sont atteints^1,3.
Jusque dans les années 1980, la maladie cœliaque était considérée comme une maladie rare qui touchait principalement les enfants⁴. Nous savons maintenant qu’elle touche toutes les tranches d’âge, y compris les personnes âgées, et notamment les femmes⁴.
Dans le monde, la MC touche près de 1 % des individus, mais des variations importantes existent entre les différents pays, la prévalence allant de 0,33 % en Irlande à 2 % en Finlande³.
À ce jour, les faits laissent à penser que 4 cas en moyenne seraient non diagnostiqués pour chaque cas de MC diagnostiqué^5,6.

Étiologie

L’apparition de la maladie cœliaque est liée à une absence de tolérance immunitaire face aux antigènes peptidiques dérivés des protéines du gluten, les prolamines.
Les prolamines résistent en partie à l’activité protéolytique des protéases humaines. Des fragments de ces protéines restés intacts dans la lumière de l’intestin grêle déclenchent une activation du système immunitaire, qui entraîne des lésions intestinales⁷.
Le gluten et ses dérivés provoquent une réaction auto-immune vis-à-vis d’une protéine du soi, la transglutaminase tissulaire (tTG), qui est présente dans l’intestin et dans d’autres organes. La présence d’auto-anticorps anti-tTG est un marqueur qui permet le diagnostic et le suivi de la maladie cœliaque, car leur production dépend du gluten⁸.
La maladie cœliaque semble être une maladie multifactorielle. Les allèles à risque de l’antigène HLA (human leukocyte antigen) doivent être présents, mais ils ne sont pas les seuls marqueurs de la maladie cœliaque³. La majorité des patients atteints de MC présentent l’allèle HLA-DQ2 ou l’allèle HLA-DQ8².
D’autres gènes qui ne codent pas pour l’antigène HLA contribuent à la susceptibilité génétique³.
La présence de gluten dans l’alimentation est nécessaire à la pathogenèse de la maladie cœliaque. Le gluten entraîne plusieurs changements dans la perméabilité intestinale, la reconnaissance de l’antigène HLA, et les réponses immunitaires au gluten et à la tTG, ces trois éléments contribuant au développement de la maladie cœliaque⁹.
Si le gluten est absent de l’alimentation, la maladie ne se développe pas, même en présence d’une prédisposition génétique³.

Tableau clinique

Le tableau clinique de la maladie cœliaque est très variable, et les symptômes peuvent apparaître à tout âge, du moment que le gluten est présent dans l’alimentation⁴.
Les signes et symptômes les plus courants sont les suivants⁷:
1. Symptômes gastro-intestinaux (GI), généralement légers, comme la diarrhée et la distension abdominale
2. Carence en fer (avec ou sans anémie)
3. Fatigue chronique
4. Faible densité minérale osseuse
Parmi les formes rares de la maladie cœliaque figurent la dermatite herpétiforme (une manifestation cutanée caractéristique de la maladie cœliaque) et l’ataxie au gluten (une forme sporadique et idiopathique d’ataxie, avec présence de marqueurs sérologiques positifs pour la sensibilisation au gluten). D’autres manifestations extra-intestinales peuvent également se produire^3,9.
Dans le cas de la MC, l’ataxie peut également être observée, même en l’absence d’entéropathie. Dans ce cas, le diagnostic est plus complexe et il faut généralement orienter le patient vers un centre spécialisé pour réaliser un suivi clinique et sérologique minutieux¹⁰.
En fonction des caractéristiques cliniques, immunologiques et histopathologiques, on peut classer la MC comme symptomatique/asymptomatique, classique/non classique, subclinique, ou réfractaire².
Trois classifications histologiques sont utilisées dans le cadre de la MC :
1. La classification de Marsh a été la première à faire le lien entre l’évolution des lésions des muqueuses et un apport en gluten de plus en plus important chez les patients atteints de la maladie cœliaque, comme l’illustre le tableau ci-dessous^2,11.

*Des études ultérieures ont suggéré qu’un ratio de 18 lymphocytes intra-épithéliaux pour 100 entérocytes était un meilleur seuil de normalité.

1. La classification de Marsh-Oberhuber a divisé le 3e type en trois nouvelles catégories, les types 3A, 3B et 3C, en fonction du degré d’atrophie villositaire. La plupart des pathologistes utilisent actuellement la classification de Marsh-Oberhuber, même si Marsh lui-même s’était opposé à cette nouvelle sous-classification^1,12.
  - On s’intéresse aujourd’hui de plus en plus à la mesure par morphométrie du ratio hauteur des villosités/profondeur des cryptes, plutôt qu’à évaluer la gravité des lésions elle-même¹³.
2. La classification de Corazza tente de simplifier le système de classification, afin de limiter les controverses associées aux anciennes méthodes et de faciliter la comparaison entre les différentes biopsies (initiales et de suivi)¹.

Bien que ces classifications constituent traditionnellement la pratique de référence pour classifier l’aspect des muqueuses, on constate que les catégories classiques sont peu à peu abandonnées au profit d’une classification par morphométrie. La sérologie peut être utilisée, avec ou sans biopsie, pour diagnostiquer la MC chez les personnes qui répondent aux critères sérologiques et génétiques, bien que les directives recommandent toujours de confirmer le diagnostic par une biopsie chez les adultes^1,14,15.

Causes et facteurs de prédisposition

La MC peut apparaître à tout moment après l’introduction du gluten, mais le gluten n’est pas toujours le seul déclencheur à entrer en jeu.
Les symptômes peuvent apparaître bien après l’apparition de la maladie elle-même. Bien que le tableau clinique de la MC puisse inclure des symptômes typiques de malabsorption, il existe des cas oligosymptomatiques et même asymptomatiques. Ceux-ci ont tendance à être diagnostiqués lors du dépistage des groupes à risque¹⁶.
Les facteurs environnementaux peuvent inclure les infections gastro-intestinales, les médicaments, la prise d’interféron-alpha et les interventions chirurgicales¹.
Il a été proposé que les infections virales par des réovirus pourraient ouvrir la voie au développement de la MC¹⁷.
Plusieurs facteurs de risque génétiques ont été identifiés, la plupart étant associés aux fonctions immunologiques ainsi qu’aux fonctions des lymphocytes B et T⁴. Le risque le plus élevé est associé aux allèles de l’antigène HLA (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8)¹.
Les lymphocytes T CD4 activés par le gluten (récepteur antigénique [TCR] composé de chaînes α/β) sont des indicateurs de la maladie cœliaque et ne se retrouvent pas chez les personnes qui n’en sont pas atteintes⁴.
Le risque de MC est plus élevé en présence d’antécédents familiaux de maladie cœliaque. Le risque est plus élevé chez les parents au premier degré (en particulier les jumeaux monozygotes) que chez les parents au deuxième degré, mais ces deux groupes courent un plus grand risque d’être atteints de la MC que la population générale^1,4. Le risque de MC est de 5 à 10 % chez un enfant lorsque l’un de ses parents au premier degré en est atteint^1,7.
La présence de certaines maladies auto-immunes et de syndromes génétiques est associée à une plus grande prévalence de la maladie cœliaque. Citons en particulier le diabète sucré de type 1, les maladies auto-immunes de la thyroïde ou du foie, le syndrome de Down, le syndrome de Turner, le syndrome de Williams et le déficit sélectif en IgA^1,3.

Signes et symptômes

La maladie cœliaque classique se manifeste par une malabsorption, accompagnée de diarrhée, de stéatorrhée, de perte de poids ou de retard de croissance².
La MC non classique peut se manifester par une anémie ferriprive, sans présenter de symptômes distincts de malabsorption⁴.
La MC peut également être asymptomatique, les patients n’étant identifiés que lors de dépistages de masse². Certains patients asymptomatiques présentent des signes cliniques ou paracliniques : on considère alors la maladie cœliaque comme subclinique².
On sait de mieux en mieux que les signes et les symptômes de la MC varient d’un patient à l’autre et qu’ils peuvent inclure l’anémie, de vagues symptômes abdominaux, des troubles osseux et reproductifs, la neuropathie, l’ataxie et la dépression (Figure 1).³
Les symptômes peuvent varier en fonction de l’âge, les enfants présentant notamment des signes de malnutrition, des retards de croissance et des retards pubertaires¹⁶.

Figure 1 —La maladie cœliaque se manifeste par un large éventail de signes et de symptômes, qui peuvent varier considérablement d’un patient à l’autre^3,7,10,16,18.

Les patients atteints de MC peuvent être répartis en plusieurs sous-groupes, en fonction de leur tableau clinique et de leur réponse au régime sans gluten (RSG). Le tableau ci-dessous présente les différents sous-groupes (attention, il ne s’agit pas d’une classification officielle)^2,7.

Complications liées à la maladie cœliaque

Complications osseuses : les patients atteints de la maladie cœliaque présentent un risque accru d’ostéopénie et de fracture, ainsi que d’apparition précoce de l’ostéoporose et de l’ostéomalacie. Les patients atteints d’une forme grave de MC présentent un taux de calcium sérique très faible et un taux d’hormones parathyroïdiennes élevé¹.
Cancer : les patients atteints de la maladie cœliaque courent le risque de développer des pathologies malignes, comme un lymphome T associé à une entéropathie ou un syndrome lymphoprolifératif¹.
Complications cutanées : considérée comme la manifestation cutanée caractéristique de la MC, la dermatite herpétiforme partage les mêmes haplotypes HLA que la maladie cœliaque. La MC peut provoquer d’autres affections cutanées, comme le psoriasis et certains problèmes dermatologiques non spécifiques (peau sèche, tendance aux ecchymoses, ongles cassants et cheveux clairsemés)¹.
Complications orales : si la MC apparaît avant l’âge de 7 ans, elle peut entraîner des anomalies dans le développement des dents définitives ainsi que dans la structure de l’émail dentaire (hypoplasie et hypominéralisation)¹.
Complications neurologiques : l’ataxie au gluten est le trouble neurologique associé à la MC le plus fréquent, suivi par la neuropathie périphérique idiopathique, l’encéphalopathie au gluten et l’épilepsie. Les complications psychiatriques associées à la maladie cœliaque comprennent l’anxiété, la dépression, les difficultés d’apprentissage, les troubles du sommeil et les troubles alimentaires¹.
Complications cardiovasculaires : la cardiomyopathie et la myocardite peuvent entraîner une insuffisance cardiaque chronique ou aiguë¹⁸.
Troubles de la fertilité: il a été prouvé que la durée de vie féconde diminue en présence de maladie cœliaque, en raison d’un retard des premières règles ou d’une arrivée précoce de la ménopause, tandis que l’incidence de l’aménorrhée secondaire augmente. Il a également été prouvé que la maladie cœliaque était associée à un risque plus important de complications au cours de la grossesse ainsi qu’à une période d’allaitement réduite¹⁹. Des symptômes graves liés à la MC peuvent se manifester après l’accouchement¹.

Comorbidités associées à la maladie cœliaque

Parmi les troubles fréquemment associés à la maladie cœliaque, citons les maladies de la thyroïde, le diabète de type 1, le syndrome de Sjögren et la sclérose en plaques^4,20.
Les comorbidités ne peuvent pas toujours être évitées, la génétique pouvant en être la cause primaire en sus des facteurs environnementaux.
- Certains allèles HLA sont surreprésentés chez les patients atteints de MC et entraînent une augmentation du risque de diabète de type 1, de polyarthrite rhumatoïde et de sclérose en plaques²⁰.
- La maladie cœliaque augmente également la susceptibilité des individus à d’autres maladies auto-immunes, comme la maladie d’Addison, l’arthrite et l’hépatite auto-immune²¹.
Le risque de développer certains types de cancers est également plus important, bien que le risque semble diminuer pour certains d’entre eux si le patient observe un régime sans gluten strict²¹.

Diagnostic différentiel

Bien que la maladie cœliaque soit la cause la plus fréquente d’entéropathie (atrophie des villosités intestinales avec hyperplasie des cryptes) dans le monde occidental, d’autres maladies peuvent provoquer une inflammation de l’intestin grêle sans pour autant être qualifiées de MC².
L’allergie au blé, une réaction immunitaire aux protéines du blé, peut être classée en quatre catégories selon la source d’exposition et les mécanismes immunologiques sous-jacents³.
- Allergie alimentaire classique (symptômes cutanés, gastro-intestinaux et respiratoires)
- Anaphylaxie induite par l’exercice physique
- Asthme professionnel (asthme du boulanger) et rhinite
- Urticaire de contact
La sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC) se manifeste par des symptômes similaires à ceux du syndrome du côlon irritable et par des manifestations extra-intestinales. Elle est diagnostiquée après avoir écarté la maladie cœliaque et l’allergie au blé IgE-médiée^1,3.
Le tableau ci-dessous présente les différences cliniques et pathogènes entre la maladie cœliaque, l’allergie au blé et la SGNC⁹.

Résumé

Déclenchée par une exposition à des aliments contenant du gluten, la maladie cœliaque est une maladie auto-immune chronique qui touche plusieurs organes chez les individus génétiquement prédisposés^1,2.
Le gluten entraîne plusieurs changements dans la perméabilité intestinale, la reconnaissance de l’antigène HLA, et les réponses immunitaires au gluten et à la transglutaminase tissulaire (tTG), ces trois éléments contribuant au développement de la maladie cœliaque⁹.
La prévalence de la maladie cœliaque a considérablement augmenté ces 50 dernières années, une augmentation due en grande partie à une augmentation du dépistage et du diagnostic chez les personnes à risque¹. La sérologie joue un rôle important dans le dépistage et le diagnostic (qui est généralement confirmé par biopsie). De nombreux patients atteints de la maladie cœliaque ne sont toutefois pas identifiés^1,3,6.
Le tableau clinique de la MC est très variable. Les signes et symptômes les plus courants sont les suivants⁷:
- Symptômes gastro-intestinaux (GI), généralement légers, comme la diarrhée et la distension abdominale
- Carence en fer (avec ou sans anémie)
- Fatigue chronique
- Faible densité minérale osseuse
La MC peut apparaître à tout moment après l’introduction du gluten, mais le gluten n’est pas toujours le seul déclencheur à entrer en jeu. D’autres facteurs susceptibles de déclencher la maladie cœliaque sont les infections gastro-intestinales, les médicaments, la prise d’interféron-alpha et les interventions chirurgicales¹. Les symptômes peuvent apparaître bien après l’apparition de la maladie elle-même, et certains individus atteints de MC ne présentent pas de symptômes.
La maladie cœliaque peut entraîner d’autres symptômes, avec des complications touchant les dents, les os, la peau, les muqueuses, le système nerveux central, le système reproductif, le cœur, ainsi que le bien-être mental et physique général^1,4,19.
Le diagnostic différentiel de la MC doit permettre d’écarter entre autres la sensibilité au gluten non cœliaque et l’allergie au blé⁹.

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