Introducción a la alergia y al diagnóstico

Objetivos de aprendizaje

Al final de este capítulo, los participantes podrán:

  • conocer las pruebas disponibles para apoyar el diagnóstico de alergia
  • conocer qué pautas se recomiendan para el diagnóstico de alergias
  • recordar los principales conceptos y aplicaciones de la alergología molecular para el diagnóstico clínico de la alergia.

Breve introducción a la alergia

  • La alergia es una hipersensibilidad inmunológica adversa a sustancias extrañas inofensivas que puede dar lugar a varios tipos de enfermedades.1
    • Estas sustancias extrañas desencadenantes, en su mayoría proteínas, se denominan alérgenos y se pueden hallar en diversos tejidos, partículas, alimentos y organismos.2
  • Las manifestaciones de alergia varían desde síntomas relativamente leves, como urticaria, sibilancias y estornudos, hasta síntomas graves y potencialmente mortales, como la anafilaxia.1
  • La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) considera necesario avanzar en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la alergia.3

Carga de la enfermedad3

La alergia es la enfermedad crónica más común en Europa.

150 millones de ciudadanos de la UE padecen enfermedades alérgicas crónicas y en 2025, más del 50% de todos los europeos experimentará una alergia.

  • Existe una amplia variación en toda Europa en cuanto a los servicios de alergia prestados y el acceso a profesionales de la salud especializados.
  • Alrededor de la mitad de todos los pacientes alérgicos identificados en Europa se manejan en atención primaria, pero existen variaciones reconocidas en el nivel de conocimiento de los profesionales de este sector.
  • Las alergias no deben subestimarse, especialmente cuando existe riesgo de anafilaxia; pueden tener un gran impacto en la calidad de vida, el rendimiento educativo, la progresión profesional y el desarrollo personal.
  • Además, las estimaciones de los costes indirectos evitables de no tratar adecuadamente la alergia en la UE oscilan entre 55 y 151 mil millones de euros cada año.
  • Con un tratamiento adecuado, que se basa en un diagnóstico preciso, se podría ahorrar 142 mil millones de € por año aproximadamente.

¿Cómo se desarrolla la alergia?4–6

Reactividad cruzada versus co-sensibilidad

  • La mayoría de los alérgenos son proteínas, que pertenecen a un número pequeño de familias de proteínas debido a las similitudes dentro de sus secuencias de aminoácidos y estructuras, que incluyen:
    • Polcalcina, profilina, albúmina sérica, lipocalina, parvalbúmina, proteínas de almacenamiento, familias de proteínas relacionadas con la patogénesis y familias de proteínas inespecíficas de transferencia de lípidos.7
  • Las respuestas inmunitarias de reactividad cruzada pueden darse con proteínas de la misma familia. Esto se debe a que los anticuerpos que actúan contra una proteína también pueden unirse a otras proteínas estructuralmente relacionadas e inducir una reacción inmunitaria.8
    • Un ejemplo de ello es la proteína del polen de abedul Bet v 1, para la que existen proteínas estructuralmente relacionadas en manzanas, cerezas, melocotones, nueces, zanahorias y soja.8
  • Las reacciones cruzadas pueden a menudo generar resultados confusos en las pruebas de sensibilización alérgenos convencionales al producir sensibilizaciones de IgE clínicamente irrelevantes sin los síntomas respectivos. Esto puede dificultar la identificación del alérgeno desencadenante.9
  • Los pacientes pueden estar sensibilizados a varios alérgenos (cuando la sensibilización no se debe a la reactividad cruzada); este fenómeno se conoce como co-sensibilización.10

Los anticuerpos pueden reaccionar de forma cruzada con antígenos no relacionados en proteínas si comparten epítopos idénticos o similares.

¿Qué se recomienda para lograr un diagnóstico preciso?

  • Desde el reconocimiento de la inmunoglobulina E (IgE) como un mediador importante de la respuesta alérgica en la década de 1960, los esfuerzos se han centrado en lograr diagnósticos “específicos de alérgeno” para ayudar a los pacientes.2,8
  • Sin embargo, el primer paso para diagnosticar la alergia siempre debe ser la elaboración de una historia detallada del paciente y un examen físico. Esto ayudará a dirigir la elección de la prueba diagnóstica.11,12
  • La historia clínica del paciente debe incluir:13
    • Tipo, gravedad y duración de los síntomas
    • tiempo de inicio
    • la relación del síntoma con el clima, el lugar, las aficiones, el trabajo, etc.
    • antecedentes familiares y personales de atopia
    • cualquier nueva exposición, por ejemplo: alimentos, mascotas, medicamentos.
  • Las exploraciones físicas a menudo son específicas de los síntomas del paciente y de la sospecha de alergia,12,14 pero se debe tener en cuenta que los síntomas pueden haberse resuelto en el momento en que un paciente se presenta en una consulta, razón por la cual obtener la historia clínica es clave.
  • Una prueba de sensibilización alérgenos puede ayudar aún más al proceso de diagnóstico, determinando si los síntomas de un paciente son causados por una enfermedad alérgica en lugar de otras patologías comunes.12

Pruebas de sensibilización alérgenos convencionales

  • Las pruebas de sensibilización alérgenos convencionales incluyen pruebas para determinar la reactividad del organismo frente alérgenos o la identificación de IgE en la sangre, e incluyen:8
    • Prick test: se utiliza un pequeño dispositivo de plástico desechable cubierto con alérgeno diluido para pinchar la piel y observar cualquier reactividad.15
    • Prueba de provocación oral: los alimentos que contienen el alérgeno sospechoso se administran lentamente a un paciente en un ambiente controlado y se observa la aparición o no de síntomas.2,16
    • Prueba de IgE específica en suero (sIgE): se toma una muestra de sangre y se evalúa la presencia de anticuerpos IgE específicos para extractos de fuentes de alérgenos.11
  • La consideración de las instalaciones disponibles es clave:
    • Aunque el prick test puede parecer simple, debe ser realizado por profesionales capacitados que comprendan las variables y los riesgos del procedimiento.12,15
      • Existe un riesgo pequeño pero impredecible de anafilaxia; por lo tanto, debe realizarse en instalaciones adecuadas (por ejemplo, oxígeno, equipo de canulación, inyectores de adrenalina) y por personal capacitado.2,16-18
      • Existe una variación en la forma en que se realiza, interpreta y documenta.12
      • Los resultados pueden variar según la estación, la ubicación en el cuerpo, el dispositivo y el extracto.12
    • Pruebas in vitro: Son más accesibles para los profesionales de atención primaria, ya que requieren una sola punción venosa, no es necesario que el personal del centro de salud esté capacitado para realizarlas, no existe ningún riesgo para el paciente ya que se evita la exposición directa al alérgeno, y no se ven afectadas si el paciente ha tomado un antihistamínico.12

Avances en el diagnóstico de la alergia: alergología molecular

  • Las pruebas de diagnóstico tradicionales, com el prick test y las pruebas de IgE específica en sangre, dependen de la detección de anticuerpos IgE específicos en extractos de fuentes de alérgenos que contengan componentes tanto alérgicos como no alérgicos.8
  • Los avances metodológicos y tecnológicos en el ámbito de la bioquímica de las proteínas y la biología molecular han dado lugar a la producción de alérgenos recombinantes y naturales purificados para el diagnóstico, en adelante denominados «componentes alergénicos».8
  • En comparación con las técnicas tradicionales, el uso de componentes alergénicos proporciona una mayor especificidad, sensibilidad y la capacidad de distinguir la sensibilización primaria de la reactividad cruzada.8
    • La reactividad cruzada puede producir resultados falsos positivos que podrían dar lugar a su vez a estrategias de tratamiento ineficaces.
  • La disponibilidad comercial de más de 130 componentes alergénicos ha dado lugar a la aparición de una nueva herramienta de diagnóstico denominada diagnóstico resuelto por componentes (CRD, por sus siglas en inglés).2
  • El CDR consiste en el uso de componentes alergénicos individuales en un ensayo de diagnóstico para determinar la IgE específica de un componente alergénico concreto.
    • Esto se puede realizar por medio de un:7,8
      • Ensayo singleplex: con un solo componente alergénico por muestra, o de un
      • Ensayo multiplex: midiendo la IgE específica a varios componentes alergénicos en una sola muestra

Algoritmos de diagnóstico que incluyen el CRD7

Ventajas del diagnóstico resuelto por componentes

  • Por ejemplo, el CRD puede servir para:
    • Proporcionar información acerca del perfil de sensibilización alergénica específico de los pacientes, incluidas las sensibilizaciones primarias (genuinas) y las reactividades cruzadas19,20
    • Favorecer la toma de decisiones de cara a proporcionar a los pacientes la inmunoterapia alergénica correcta21
    • Posiblemente, evitar la necesidad inmediata de realizar pruebas de exposición22,23
    • Exponer a los pacientes a alérgenos poco abundantes o de escasa estabilidad que no están presentes en los extractos de alérgenos8

Consideraciones esenciales con respecto al uso del CRD

El CRD ofrece beneficios adicionales con respecto al uso del diagnóstico basado en los extractos; sin embargo, la interpretación de los datos debe incluir varias consideraciones:

  • La historia clínica y los síntomas del paciente deben utilizarse para seleccionar los componentes alergénicos correctos para ensayos.12,19
    • De este modo se garantizará que las interpretaciones se hagan atendiendo a la historia clínica del paciente.
  • Un resultado positivo para la sensibilización de IgE ante un componente no implica que dicho alérgeno sea clínicamente relevante
    • También deben estar presentes los síntomas pertinentes y una historia clínica reflexiva.12
  • Los resultados obtenidos en un paciente no se pueden proyectar al resto de la población; se trata de una herramienta de diagnóstico personalizada.19
  • Si no se detecta IgE específica en el suero, queda descartada la sensibilización.8
    • Sin embargo, deben cumplirse los siguientes factores: niveles totales de IgE en suero (> 20 kU/I), idoneidad comprobada del componente alérgeno en el diagnóstico y sensibilidad del método de prueba de IgE.
  • Los ensayos multiplex pueden ser menos sensibles que los ensayos singleplex con niveles bajos de IgE en suero.20

Referencias

  1. Akdis CA, Agache I. (Editors). Global Atlas of Allergy. 2014. Zurich: European Academy of Allergy and Clinical Immunology.
  2. Canonica GW et al. World Allergy Organ J. 2013;6(1):17.
  3. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. https://www.eaaci.org/documents/EAACI_Advocacy_Manifesto.pdf (accessed May 2019).
  4. Yoo Y et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(10):465.
  5. Actor J. Elsevier’s Integrated Review Immunology and Microbiology. 2011. Adaptive Immune Response and Hypersensitivity. Saunders.
  6. Simpson EL et al. N Engl J Med. 2017;376(11):1090–1.
  7. Matricardi PM et al. (Editors). Molecular Allergology User’s Guide. 2016. Zurich: European Academy of Allergy and Clinical Immunology.
  8. Kleine-Tebbe J, Jakob T. (Editors). Molecular Allergy Diagnostics. 2015. Cham: Springer International Publishing.
  9. Sicherer S. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(6):881–90.
  10. Migueres M et al. Clinical and Translational Allergy. 2014;4:16.
  11. Mahmoudi M (Editor). Allergy and Asthma. 2016. Cham: Springer International Publishing.
  12. Portnoy JM. Mo Med. 2011;108(5):339–343.
  13. Royal College of Paediatrics and Child Health. https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/Taking_an_Allergy_Focused_Clinical_History_-_Allergy_Care_Pathways_Project.pdf (accessed May 2018).
  14. Quillen DM, Feller DB.  Am Fam Physician. 2006;73(9):1583–90.
  15. American College of Allergy, Asthma and Immunology. https://acaai.org/allergies/treatment/allergy-testing/skin-test (accessed May 2019).
  16. Lancashire Teaching Hospitals. https://www.lancsteachinghospitals.nhs.uk/download.cfm?doc=docm93jijm4n3853.pdf&ver=7772 (accessed May 2019).
  17. Liccardi G et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(2):75–8.
  18. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. https://www.allergy.org.au/images/stories/pospapers/ASCIA_SPT_Manual_March_2016.pdf (accessed May 2019).
  19. Dodig S, Cepelak I. Biochemia Medica. 2018;28(2):020501
  20. Jakob T et al. Allergo J Int. 2015;24:320–32.
  21. Stringari G. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(1):75–81.
  22. Dang TD et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(4):1056–63.
  23. Rajput S et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(1):457–8.
 
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