Dermatite atopica

Obiettivi di apprendimento

Al termine di questo capitolo, i partecipanti saranno in grado di:

• descrivere in che modo la dermatite atopica contribuisce alla “marcia atopica” nei pazienti predisposti all’allergia
• ricordare l’importanza di diagnosi precoci e accurate della dermatite atopica nei neonati e nei bambini.

Dermatite atopica

• La dermatite atopica, un tipo di eczema, è una malattia infiammatoria cronica della pelle che colpisce fino al 20% del bambini e il 3% degli adulti in tutto il mondo.¹
• È stato ipotizzato che i pazienti che sviluppano la dermatite atopica hanno una predisposizione genetica ad una barriera cutanea difettosa² e che il danno aggiuntivo causato dai fattori ambientali può aumentare  il rischio di penetrazione dell’allergene.³
• La dermatite atopica spesso inizia in tenera età e può essere la fase iniziale della “marcia atopica” in diversi pazienti.¹
  • La marcia atopica descrive la graduale evoluzione di altre malattie correlate all’allergia come le allergie alimentari, la rinite e l’asma allergiche in soggetti atopici.^{1, 4}

Fattori scatenanti comuni della dermatite atopica

• I pazienti sono geneticamente predisposti alla dermatite atopica.
  • Ciò può avvenire tramite mutazioni acquisite nelle proteine responsabili della difesa della barriera cutanea.^2,5 Ad esempio, è stato dimostrato che le varianti di filaggrina, una proteina coinvolta nella differenziazione epidermica e nella formazione della barriera cutanea, predispongono fortemente i pazienti alla dermatite atopica.^{2, 5}
• Tuttavia, altri fattori come gli ormoni^{6, 7}, il clima⁸ e le infezioni⁹ possono scatenare eruzioni cutanee o aggravare la malattia
• Un altro scatenante comune è l’allergia. I più comuni allergeni coinvolti nella dermatite atopica sono:

Sintomi e caratteristiche cliniche della dermatite atopica

Perché è importante una diagnosi corretta?

• La dermatite atopica è la condizione cutanea infiammatoria prevalente e la più comune tra i bambini e spesso inizia nella prima infanzia – una diagnosi errata o scorretta della dermatite atopica può condurre all’eliminazione non necessaria di alimenti, che potrebbe avere un impatto significativo su nutrizione, crescita e sviluppo fisico del bambino.¹⁹
• Per distinguere la dermatite atopica dalla dermatite seborroica e da altre condizioni cutanee che possono assomigliare alla dermatite atopica²⁰ – ciò è importante soprattutto nei neonati, in cui l’esame fisico non può essere utilizzato per distinguere tra dermatite atopica e dermatite seborroica.
• I pazienti e il loro famigliari possono spesso avere una minore qualità della vita, e uno svantaggio psicologico e sociale maggiore²¹ che possono essere migliorati con strategie terapeutiche più efficaci.
• I neonati con eczema sono più soggetti a sviluppare allergia alimentare IgE mediata rispetto ai neonati senza²² – uno studio tuttora in corso sta al momento valutando se il trattamento profilattico in questi pazienti possa impedire lo sviluppo di allergie alimentari.²³

Iter diagnostico per determinare gli allergeni scatenanti nella dermatite atopica^{24, 25}

• La diagnosi generale della dermatite atopica richiede un’anamnesi completa e un esame fisico della pelle.
• Potenziali allergeni scatenanti che possono aggravare o causare l’eruzione della dermatite atopica dovrebbero essere ricercati se l’anamnesi del paziente indica una sensibilizzazione IgE mediata.
• Per la diagnosi nella dermatite atopica di natura allergica si raccomandano sia test cutanei sia esami del sangue per il dosaggio delle IgE Specifiche. Tuttavia, i test cutanei sono controindicati in pazienti con dermatite atopica diffusa.
• Per via del maggior rischio che i pazienti con dermatite atopica hanno nello sviluppo di altre malattie atopiche, deve sempre essere verificata l’eventuale presenza di rinite e asma allergiche.

Quale approccio diagnostico è raccomandato dagli esperti per la dermatite atopica?

Test diagnostici per la dermatite atopica

Nella gestione di pazienti con dermatite atopica occorrerebbe considerare alcuni fattori chiave:

• Nei pazienti con dermatite atopica da moderata a grave, la dermatite atopica è spesso associata ad allergie alimentari.²⁶
  • Pertanto, per determinare la sensibilizzazione dei pazienti verso l’allergene alimentare, è possibile utilizzare test cutanei e esami del sangue per il dosaggio delle IgE Specifiche. Il test considerato “gold standard” per confermare un’allergia alimentare è il test di scatenamento orale (TPO).²⁷
• I pazienti con dermatite atopica hanno spesso livelli elevati di anticorpi IgE totali e possono presentare polisensibilizzazione a diversi allergeni.²⁸
  • Ciò rende l’interpretazione dei test diagnostici impegnativa, in quanto i pazienti di solito mostrano sensibilizzazione a diversi allergeni che sono spesso clinicamente irrilevanti.
• I prick test cutanei possono non essere adatti per i pazienti con dermatite atopica.
  • Gli esami del sangue per il dosaggio delle IgE Specifiche sono preferibili ai prick test cutanei in pazienti che presentano diverse lesioni eczematose e che assumono farmaci antistaminici orali al momento dell’esame^.25

Cosa devono tenere in considerazione i medici di medicina generale quando selezionano i test di sensibilizzazione agli allergeni per la dermatite atopia e interpretano i risultati?

CRD (Component-Resolved Diagnostics) nella dermatite atopica

L’utilizzo della CRD è stato studiato nell’ambito delle diagnosi di dermatite atopica. Ad esempio:

• La componente Gal d 1 dell’albume d’uovo è stato dimostrato essere un allergene maggiore per distinguere la sensibilizzazione asintomatica dall’allergia all’uovo in una popolazione di bambini con dermatite atopica da moderata a grave.²⁹
• La CRD è stata utilizzata in abbinamento all’anamnesi per selezionare una terapia farmacologica personalizzata per due pazienti polisensibilizzati con dermatite atopica grave. Ciò ha consentito ai pazienti di reintrodurre gli alimenti che avevano precedentemente eliminato dalla loro dieta, controllando i loro sintomi.³⁰
• La componente Der p 11, un allergene che si trova negli acari della polvere domestica, è stato identificato come allergene principale per i pazienti che soffrono di dermatite atopica, ma solo come allergene minore per i pazienti che soffrono di forme respiratorie dell’allergia.³¹

Occorre considerare diversi fattori nell’utilizzo della CRD in pazienti con dermatite atopica. Ad esempio:

• Un’attenta selezione delle componenti è particolarmente importante per i pazienti con dermatite atopica – la polisensibilizzazione può presentare diversi test positivi, rendendo più difficile l’interpretazione dei relativi risultati.
• La sensibilizzazione a una componente allergenica non sempre è indice di allergia verso la fonte della componente – si dovrebbe sempre ricorrere a un’anamnesi per interpretare questi risultati.³²

Conclusioni

• I sintomi della dermatite atopica sono comuni a molte altre condizioni della pelle; una diagnosi errata può portare ad un intervento inappropriato, ad es. diete di eliminazione, che possono avere un impatto negativo sulla crescita del bambino.
• Gli esami del sangue per il dosaggio delle IgE Specifiche sono preferibili rispetto ai test cutanei in pazienti con gravi lesioni eczematose in terapia con antistaminici orali al momento del test.
• I pazienti con dermatite atopica hanno spesso elevati livelli di anticorpi IgE totali e possono presentare polisensibilizzazione a diversi allergeni – pertanto, un’attenta interpretazione clinica è essenziale.

Riferimenti

1. Nutten S. Ann Nutr Metab. 2015;66(suppl 1):8–16.
2. Palmer CAN et al. Nature Genetics. 2006;38(4):441–6.
3. Cork MJ et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(1):3–21.
4. Spergel JM, Paller AS. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(6):S118–27.
5. Weidinger S et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(1):214–9.
6. Cho S et al. Ann Dermatol. 2010;22(2):180–5.
7. Lin T-K et al. Int J Mol Sci. 2017;18(10):2131.
8. Sargen MR et al. J Invest Dermatol. 2014;134(1):51–7.
9. Kong HH et al. Genome Res. 2012;22(5):850–9.
10. Werfel T et al. Allergy. 2007;62(7):723–8.
11. Werfel T, Kapp A. Allergy. 1998;53(8):731–9.
12. Schuttelaar MLA et al. Allergy. 2009;64(12):1758–65.
13. Teplitsky V et al. Int J Dermatol. 2008;47(8):790–5.
14. Fölster-Holst R at el. Clinic Cos Invest Dermatol. 2015;8:539–48.
15. Eichenfield et al. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):338–51.
16. Ong PY, Leung DYM. Clinic Rev Allerg Immunol. 2016;51(3):329–37.
17. Ramirez FD et al. JAMA Pediatr. 2019;173(5):e190025.
18. Thyssen JP et al. Allergy. 2018;73(1):214–20.
19. David TJ et al. Archives of Disease in Childhood. 1984;59(4):323–5.
20. Siegfried EC, Hebert AA. J Clin Med. 2015;4(5):884–917.
21. Lifschitz C. Ann Nutr Metab. 2015;66(suppl 1):34–40.
22. Martin PE. Clin Exp Allergy. 2015;45(1):255–64.
23. Yamamoto‑Hanada K et al. Clin Transl Allergy. 2018;8(47):1–11.
24. Werfel T et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(1):92–105.
25. Appropriate use of Allergy Testing in primary care. Best test. 2011:1–12.
26. Dhar S, Srinivas SM. Indian J Dermatol. 2016;61(6):645–8.
27. Bergmann MM. J Allergy Clin Immunol: In Practice. 2013;1(1):22–8.
28. Broeks SA, Brand PLP. Acta Pædiatrica: 2017;106(3):485–8.
29. Gray CL et al. Pediatric Allergy and Immunology. 2016;27(7):709–15.
30. Fedenko et al. Pediatric Allergy and Immunology. 2016;27(letter to editor):645–659.
31. Banerjee S et al. J Invest Dermatol. 2015;135(1):102–109.
32. Portnoy JM. Missouri Medicine. 2011;108(5):339–43.