Introduzione alle allergie e alla diagnosi

Obiettivi di apprendimento

Al termine di questo capitolo, i partecipanti saranno in grado di:

  • elencare i test disponibili per supportare la diagnosi di allergia
  • conoscere le linee guida raccomandate per la diagnosi di allergia
  • ricordare i concetti principali e le applicazioni dell’allergologia molecolare per la diagnosi clinica delle allergie.

Una breve introduzione all’allergia

  • L’allergia è una ipersensibilità immunologica avversa a sostanze esterne normalmente innocue che può portare a diversi tipi di malattie.1
    • Queste sostanze esterne scatenanti, soprattutto proteine, sono chiamate allergeni e si possono trovare in diversi tessuti, particelle, alimenti e organismi. 2
  • Manifestazioni allergiche vanno da sintomi relativamente lievi tra cui orticaria, respiro sibilante e starnuti a sintomi gravi e potenzialmente letali, compresa l’anafilassi. 1
  • L’Accademia Europea di Allergia e Immunologia Clinica (EAACI) chiede attenzione verso la prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle allergie. 3

Entità della patologia3

L’allergia è la malattia cronica più comune in Europa.
150 milioni di cittadini europei soffrono di malattie allergiche croniche ed entro il 2025 oltre il 50% della popolazione europea soffrirà di allergia.

  • Esiste un’ampia variabilità in tutta Europa in termini di servizi forniti e accesso agli Specialisti del settore sanitario per la patologia allergica.
  • Circa la metà di tutti i pazienti allergici diagnosticati in Europa sono gestiti al primo livello, ma ci sono differenze nel livello di conoscenza della patologia.
  • Le allergie non dovrebbero essere sottovalutate, specialmente quando esiste il rischio di anafilassi; hanno un forte impatto sulla qualità della vita, le prestazioni scolastiche e l’attività lavorativa.
  • Inoltre, le stime per i costi indiretti indotti dal mancato trattamento adeguato dell’allergia nell’UE vanno da €55 a €151 miliardi ogni anno.
  • Con un trattamento adeguato, che si basa su una diagnosi accurata, si potrebbero risparmiare 142 miliardi di euro all’anno.

Come si sviluppa l’allergia?4–6

Cross-reattività versus co-sensibilità

  • Molti allergeni sono proteine che appartengono a un numero selezionato di famiglie che presentano somiglianze all’interno delle loro sequenze e strutture di amminoacidi, tra cui:
    • Polcalcina, profilina, sieroalbumina, lipocalina, parvalbumina, proteina di deposito, PR-10, nsLTP7
  • Le risposte immunitarie soggette a reattività crociata  possono verificarsi con proteine della stessa famiglia. Ciò perché gli anticorpi diretti verso una proteina possono anche legarsi ad altre proteine strutturalmente collegate e indurre una reazione immunitaria.8
    • Un esempio può essere rappresentato la proteina Bet v 1 del polline di betulla, che ha proteine strutturalmente simili nelle mele, nelle ciliegie, nelle pesche, nelle noci, nelle carote e nella soia.8
  • Le reattività crociate possono spesso confondere i risultati con i test di sensibilizzazione allergene convenzionali producendo sensibilizzazioni IgE irrilevanti senza i rispettivi sintomi. Ciò può rendere complicata l’identificazione dell’allergene scatenante.9
  • I pazienti possono essere sensibilizzati a diversi allergeni (dove la sensibilizzazione non è dovuta a reattività crociata) – questa è definita come co-sensibilizzazione.10

Gli anticorpi possono reagire in modo crociato con antigeni non correlati nelle proteine se condividono epitopi identici o simili

Qual è il miglior approccio per eseguire una diagnosi precisa?

  • Successivamente alla scoperta delle dell’immunoglobulina E (IgE) come principale mediatore della risposta allergica negli anni ’60, gli sforzi si sono concentrati sulla possibilità di ottenere una diagnosi specie specifica per migliorare la gestione del paziente. 2,8
  • Tuttavia, il primo passo nella diagnosi dell’allergia dovrebbe sempre essere l’acquisizione di una storia dettagliata del paziente e di un esame obiettivo. Ciò aiuterà a orientare la scelta del test diagnostico. 11,12
  • L’anamnesi deve comprendere: 13
    • tipo, gravità e durata dei sintomi
    • esordio dei sintomi
    • relazione del sintomo con data, luogo, hobby, lavoro, ecc.,
    • storia famigliare e personale di atopia
    • qualsiasi nuova esposizione, ossia alimenti, animali domestici, farmaci
  • I test diagnostici sono spesso specifici per i sintomi del paziente e la sospetta allergia, 12,14 ma si dovrebbe considerare che i sintomi potrebbero essere risolti nel momento in cui un paziente si presenta a una visita, motivo per cui è importante raccogliere le informazioni anamnestiche.
  • Un test di sensibilizzazione allergene convenzionali può aiutare ulteriormente la formulazione della diagnosi, determinando se i sintomi di un paziente sono causati da una malattia allergica verso fonti allergeniche comuni rispetto ad altre patologie. 12

Test di sensibilizzazione allergene convenzionali

  • Test di sensibilizzazione allergene convenzionali comprendono test cutanei per la reattività allergenica o l’identificazione delle IgE nel sangue e includono: 8
    • Test cutanei: viene introdotta nella pelle del paziente con la puntura di un ago sterile, una quantità microscopica dell’allergene, per controllare l’eventuale risposta biologica con la formazione di ponfi.15
    • Test di provocazione orale (TPO): i cibi contenenti il sospetto allergene vengono lentamente somministrati a un paziente in un ambiente controllato e viene osservata la reattività in vivo.2,16
    • Dosaggio delle IgE Specifiche del siero (SIGE): viene prelevato un campione di sangue utilizzato per testare la presenza di anticorpi IgE specifici verso estratti di allergeni. 11
  • La considerazione delle strutture disponibili è fondamentale per la scelta del test da eseguire:
    • Anche se il test cutaneo può sembrare semplice, deve essere eseguito da professionisti addestrati con una conoscenza delle variabili dei rischi della procedura in vivo. 12,15
      • Esiste un rischio limitato ma imprevedibile di anafilassi; pertanto, dovrebbero essere presenti gli strumenti di emergenza (ad esempio ossigeno, attrezzatura per intubazione, iniettori di adrenalina) e personale addestrato per il loro uso. 2,16–18
      • C’è una variabilità soggettiva nel modo in cui viene eseguito, interpretato e documentato. 12
      • I risultati possono variare in base alla stagione, alla posizione sul corpo, al dispositivo e alla qualità all’estratto. 12
    • Test in vitro. Il test delle IgE Specifiche può essere facilmente prescrivibile al primo livello, è richiesto un singolo prelievo ematico, non è necessaria formazione per l’esecuzione del test, non vi è alcun rischio per il paziente poiché si evita l’esposizione diretta all’allergene e i test non sono influenzati dall’assunzione di antistaminici. 12

Progressi nella diagnosi delle allergie: allergologia molecolare

  • Test di sensibilizzazione allergene convenzionali che comprendono test cutanei ed esami del siero per IgE Specifiche dipendono dalla determinazione degli anticorpi delle IgE Specifiche agli estratti di fonti allergeniche che contengono componenti allergeniche e non. 8
  • I progressi metodologici e tecnologici nella biochimica delle proteine e nella biologia molecolare hanno condotto alla produzione di allergeni naturali purificati e ricombinanti per la diagnosi, in seguito riferiti come comp]onenti allergeniche. 8
  • Rispetto alle tecniche tradizionali, l’uso di componenti allergeniche fornisce maggiore specificità, sensibilità e capacità di distinguere la sensibilizzazione primaria dalla cross-reattività. 8
    • La reattività crociata può condurre a risultati falsi positivi che possono portare a strategie di trattamento inefficaci
  • La disponibilità commerciale di oltre 130 componenti allergeniche ha introdotto un nuovo strumento diagnostico chiamato component-resolved diagnostics (CRD). 2
  • La CRD permette il dosaggio di singole componenti allergeniche in un dosaggio diagnostico per determinare le IgE specifiche reattive alla singola componente molecolare.
    • Può essere tramite: 7,8
      • Dosaggio singleplex – con un solo componente allergenico per campione
      • Dosaggio multiplex – con un dosaggio simultaneo di diverse componenti allergeniche per campione

Algoritmi diagnostici che includono la CRD

Vantaggi della CRD

  • La CRD può essere utilizzata, ad esempio, per:
    • Fornire informazioni sul profilo di sensibilizzazione ad allergeni specifici dei pazienti comprese sensibilizzazioni primarie (genuine) e reattività crociate 19,20
    • Aiutare a prendere decisioni sulla somministrazione della corretta immunoterapia allergene specifica ai pazienti 21
    • Potenzialmente, evitare l’immediata necessità di test di provocazione 22,23
    • Testare i pazienti a fronte di allergeni a bassa concentrazione e/o di debole stabilità che mancano negli estratti di allergenici 8

Considerazioni importanti nell’uso della CRD

  • La CRD offre evidenti vantaggi aggiuntivi alla diagnosi convenzionale basata su estratti allergenici, tuttavia l’interpretazione dei dati deve comprendere diverse considerazioni:
    • La selezione delle componenti allergeniche dovrebbe essere condotta tenendo conto dell’anamnesi dei pazienti e i sintomi dovrebbero essere utilizzati per selezionare le corrette componenti allergeniche da dosare. 12,19
      • Ciò garantirà che le interpretazioni siano dedotte nel contesto dell’anamnesi del paziente.
    • Un risultato positivo per la sensibilizzazione IgE rispetto ad una componente non implica che questo allergene sia clinicamente rilevante.
      • Devono essere presenti anche i sintomi rilevanti e un’anamnesi chiara. 12
    • I risultati ottenuti da un paziente non possono essere proiettati sul resto della popolazione – si tratta di uno strumento diagnostico personalizzato. 19
    • Se le IgE Specifiche non sono rilevate nel siero, ciò esclude la sensibilizzazione. 8
      • Tuttavia, i seguenti fattori devono essere soddisfatti: livelli di IgE totali nel siero (>20 kU/I), adeguatezza della componente allergenica scelta nella diagnosi e sensibilità del metodo di dosaggio IgE.
    • I dosaggi multiplex possono essere meno sensibili dei dosaggi singleplex nei sieri a bassi a livelli di IgE. 20

Riferimenti

  1. Akdis CA, Agache I. (Editors). Global Atlas of Allergy. 2014. Zurich: European Academy of Allergy and Clinical Immunology.
  2. Canonica GW et al. World Allergy Organ J. 2013;6(1):17.
  3. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. https://www.eaaci.org/documents/EAACI_Advocacy_Manifesto.pdf (accessed May 2019)
  4. Yoo Y et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(10):465.
  5. Actor J. Elsevier’s Integrated Review Immunology and Microbiology. 2011. Adaptive Immune Response and Hypersensitivity. Saunders
  6. Simpson EL et al. N Engl J Med. 2017;376(11):1090–1.
  7. Matricardi PM et al. (Editors). Molecular Allergology User’s Guide. 2016. Zurich: European Academy of Allergy and Clinical Immunology.
  8. Kleine-Tebbe J, Jakob T. (Editors). Molecular Allergy Diagnostics. 2015. Cham: Springer International Publishing.
  9. Sicherer S. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(6):881–90.
  10. Migueres M et al. Clinical and Translational Allergy. 2014;4:16.
  11. Mahmoudi M (Editor). Allergy and Asthma. 2016. Cham: Springer International Publishing.
  12. Portnoy JM. Mo Med. 2011;108(5):339–343.
  13. Royal College of Paediatrics and Child Health. https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/Taking_an_Allergy_Focused_Clinical_History_-_Allergy_Care_Pathways_Project.pdf (accessed May 2018).
  14. Quillen DM, Feller DB.  Am Fam Physician. 2006;73(9):1583–90.
  15. American College of Allergy, Asthma and Immunology. https://acaai.org/allergies/treatment/allergy-testing/skin-test (accessed May 2019).
  16. Lancashire Teaching Hospitals. https://www.lancsteachinghospitals.nhs.uk/download.cfm?doc=docm93jijm4n3853.pdf&ver=7772 (accessed May 2019).
  17. Liccardi G et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(2):75–8.
  18. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. https://www.allergy.org.au/images/stories/pospapers/ASCIA_SPT_Manual_March_2016.pdf (accessed May 2019).
  19. Dodig S, Cepelak I. Biochemia Medica. 2018;28(2):020501
  20. Jakob T et al. Allergo J Int. 2015;24:320–32.
  21. Stringari G. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(1):75–81.
  22. Dang TD et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(4):1056–63.
  23. Rajput S et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(1):457–8.
 
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