Krankheitsmanagement von Zöliakie

Lernziele

Nach Abschluss dieses Kapitels können die Teilnehmer:

• Die Rollen der am Zöliakie-Management beteiligten medizinischen Fachkräfte benennen
• Über Kenntnisse darüber verfügen, welche Nahrungsmittel bei einer glutenfreien Diät (GFD) vermieden werden sollten
• Mit Zöliakie assoziierte Erkrankungen identifizieren

Glutenfreie Diät (GFD)

• Derzeit ist die lebenslange und strenge GFD die einzige Behandlungsmöglichkeit von Zöliakie mit erwiesener Wirksamkeit.¹
• Eine GFD kann zu einer Linderung der Symptome beitragen und das Risiko für Komplikationen verringern. Unklar ist jedoch, ob auch asymptomatischen Patienten von diesem Ansatz profitieren.²
• Als erstes müssen Patienten darüber aufgeklärt werden, welche Nahrungsmittel Gluten enthalten, um dann auf natürliche glutenfreie Nahrungsmittel mit anderen Stärkequellen (z. B. Reis, Mais, Kartoffeln) umzusteigen.² Bei der Patientenaufklärung zu glutenhaltigen Nahrungsmitteln können Infografiken hilfreich sein (z. B. Abbildung 1).

Abbildung 1: Glutenhaltige Nahrungsmittel

• Ausschluss von Gluten(<20 mg Gluten pro Tag) aus der Diät führt bei den meisten Zöliakie-Patienten zu einer symptomatischen, serologischen und histologischen Remission.³
  • Bei strenger Diätadhärenz normalisiert sich der Titer der Zöliakie-spezifischen Antikörper.¹
  • Eine strenge Diätadhärenz sollte die Abheilung der Mukosa verbessern und eine Remission der meisten Magen-Darm-Symptome herbeiführen.² Allerdings führt die Diät nur bei 57–76 % der Patienten zu einer vollständigen Abheilung der Mukosa.² In jedem Fall ist eine laufende medizinische Beurteilung durch einen Gastroenterologen ist erforderlich.²
  • Magen-Darm-Symptome sollten sich bei einer GFD innerhalb weniger Wochen verbessern. Die Verbesserung problematischer histologischer und serologischer Reaktionen (z. B. Vitaminmangel) kann hingegen 1–2 Jahre dauern.⁴
• Die Einhaltung der GFD kann für Patienten eine Herausforderung darstellen, da sie mit höheren Kosten verbunden ist und eine potenzielle Mangelernährung sowie negative soziale Auswirkungen nach sich ziehen kann.⁵
• Wird keine GFD verordnet, besteht ein erhöhtes Risiko für Gewichtszunahme, Hyperlipidämie, Hyperglykämie und koronare Herzkrankheit.⁵
• Bei postmenopausalen Frauen mit Zöliakie unter GFD können Nahrungsergänzungsmittel erforderlich sein (i. d. R. Kalzium, Vitamin D und alkalische Phosphatase).²

Zusätzliche Möglichkeiten des Krankheitsmanagements

• Sofern möglich und sinnvoll sollten Patienten ermutigt werden, sich einer Zöliakie-Selbsthilfegruppe anzuschließen.²
• Bei jugendlichen Zöliakie-Patienten ist beim Übergang ins Erwachsenenalter eine strukturierte Vorgehensweise erforderlich. Wichtig ist die Zusammenarbeit zwischen Patient, seiner Familie oder Aufsichtsperson sowie seinem Arzt und Ernährungsberater. Der junge Erwachsene sollte über GFD sowie über den Zugang zu Gesundheitsversorgung und verfügbarer psychologischer Unterstützung informiert werden.^5,6
• Patienten mit schwerer Zöliakie sprechen möglicherweise nicht auf eine GFD an. In diesen Fällen kann eine Hospitalisierung, die Versorgung mit Flüssigkeit und Elektrolyten, intravenöse Ernährung, Eisenzugabe, Vitaminzugabe und in manchen Fällen die Gabe von Steroiden erforderlich sein.³
• Derzeit ist die lebenslange und strenge GFD die einzige Behandlungsmöglichkeit von Zöliakie mit erwiesener Wirksamkeit.¹ Neuartige Therapie-Ansätze können Immuntherapie und TG2-Inhibitoren einschließen. Diese Ansätze werden noch untersucht, um den Nutzen für bestimmte Untergruppen von Zöliakie-Patienten besser zu verstehen.²
• Im Folgenden sehen Sie eine Zusammenfassung der neuartigen Therapiemöglichkeiten, die den neuesten Stand der Forschung darstellen:

Multidisziplinäres Team für das Zöliakie-Management

• Die heutigen Ansätze für die Zöliakie-Diagnose und -behandlung entsprechen nicht immer den erforderlichen Best-Practice-Standards. Dies ist u.a. auf eine ungenügende Aus- oder Weiterbildung medizinischer Fachkräfte, Diagnoseverzögerungen und die mögliche finanzielle Belastung für Patienten zurückzuführen (da eine GFD mit erhöhten Kosten verbunden ist).

Abbildung 2: Ablaufdiagramm – Zöliakie-Management durch medizinische Fachkräfte

• Gastroenterologen sind am besten in der Lage, Zöliakie zu diagnostizieren und zu behandeln: Ihr Fachwissen ermöglicht eine rechtzeitige Zöliakie-Diagnose, insbesondere bei Patienten mit sehr schwachen Symptomen. Für Allgemeinärzte sind diese Fälle häufig nur schwer zu erkennen.⁹
• Hausärzte können ein erstes Zöliakie-Screening (serologische Tests) durchführen und Zöliakie-Patienten langfristig begleiten.²
• Neu diagnostizierte Patienten sollten an einen Ernährungsberater überwiesen werden, um das Ernährungsmanagement zu besprechen. Beim Zöliakie-Management kommt dem Ernährungsberater eine entscheidende Rolle zu, da er den Patienten über die Vermeidung von Gluten und eine ausreichende Nährstoffaufnahme (einschließlich Vitaminen, Ballaststoffen und Kalzium) im Rahmen einer GFD aufklärt.^2,10
• Patienten, die nicht auf eine GFD ansprechen, sollten erneut einen Ernährungsberater aufsuchen, um die Ursachen zu ermitteln. Bestehen keine Hinweise auf eine fortdauernde Glutenaufnahme, wird die Überweisung an einen Gastroenterologen empfohlen, der in der Beurteilung von nicht responsiver Zöliakie erfahren ist. Auch wenn Gluten-Exposition die häufigste Ursache von nicht responsiver Zöliakie ist, müssen andere Erkrankungen, die die Symptome verursachen könnten, ausgeschlossen werden. Dazu zählen z. B. das Reizdarmsyndrom, andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten, mikroskopische Kolitis oder eine Dünndarm-Fehlbesiedelung.^1,10
• Sobald sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat, sollte eine jährliche Nachkontrolle durch einen Arzt durchgeführt und folgendes untersucht werden: vollständige Absorption im Dünndarm (großes Blutbild, Ferritin, Folsäure im Serum, Vitamin B₁₂, Kalzium, alkalische Phosphatase), assoziierte Autoimmunerkrankungen (TSH, Schilddrüsenhormone, Serum-Glukose), Leberfunktion (Aspartat-Aminotransferase/Alanin-Aminotransferase) und Diätadhärenz (Anti-TG2- oder EMA-Tests).²
• Auch Pflegekräfte sollten als Teil eines hochwertigen Gesundheitsversorgungssystems betrachtet werden. Durch die Nähe zum Patienten können sie das Zöliakie-Management häufig sehr gut unterstützen, indem sie praktische Ratschläge zu Symptommanagement und Therapieadhärenz oder ggf. zur Überweisung an einen Ernährungsberater und/oder Gastroenterologen geben. Pflegekräfte können außerdem Bluttests durchführen und die Verordnung glutenfreier Nahrungsmittel sowie die Anthropometrie (Gewicht und Body-Mass-Index) überwachen.¹¹
• Apotheker können, durch Kontakt mit den behandelnden Ärzten und Pflegekräften, Zöliakie-Patienten ebenso unterstützen und deren Bedarf an Medikamentenverordnungen einschätzen. Außerdem können sie allgemein beratend zur Seite stehen.¹²

Zöliakie-Krise

• Die Zöliakie-Krise ist ein lebensbedrohliches Syndrom mit akuter und schwerer Stoffwechselentgleisung.¹³
• Kommt überwiegend bei Kindern vor, kann jedoch auch Erwachsene betreffen.¹³
• Die Zöliakie-Krise kann bei langjähriger, unbehandelter Zöliakie auftreten. Sie zeigt sich in Form von Hypovolämie, starker Diarrhoe, Azidose, Hypocalcämie, Hypalbuminämie und Stoffwechselstörungen, die in der Regel eine Hospitalisierung erforderlich machen.^1,13
  • Akuter Ausbruch oder schnelle Progression der Magen-Darm-Symptome.^13,14
  • Weitere Symptome sind u. a. schwere Dehydrierung, hämodynamische Instabilität oder orthostatische Hypotonie, neurologische oder renale Dysfunktion, Elektrolytungleichgewicht und Gewichtsverlust.^13,14
• Die Behandlung der Zöliakie-Krise erfordert eine Hospitalisierung zur Rehydrierung und Wiederherstellung des Elektrolytgleichgewichts.¹
  • Bei etwa 50 % der Patienten mit Zöliakie-Krise ist zunächst eine totale parenterale Ernährung und/oder systemische Glukokortikoid-Behandlung erforderlich.¹⁴
• In seltenen Fällen tritt Zöliakie mit akuter Pseudoobstruktion des Dickdarms auf – mit starken Bauchschmerzen, sehr starken Blähungen und Darmlähmung.¹⁵
  • Akute Bauchschmerzen können zu operativen Abklärungen führen, die durch eine schnelle Bestimmung von Zöliakie-spezifischen Autoantikörpern durch Serumtests vermieden werden könnten. Bei etwa 3 % der Patienten, die sich mit unspezifischen akuten Bauchschmerzen beim Facharzt vorstellen, wird Zöliakie neu diagnostiziert.¹⁶

Mit unbehandelter Zöliakie assoziierte Komplikationen

Bei Patienten mit unbehandelter Zöliakie können die im Folgenden aufgeführten Komplikation auftreten, die durch die Mitglieder des multidisziplinären Teams festgestellt und behandelt werden können:

Abbildung 3: Mit Nährstoffdefiziten assoziierte Komorbiditäten bei Zöliakie. Adaptiert nach: Kreutz JM, et al. 2020.¹⁷

• Osteoporose/Osteopenie: Bei Zöliakie kommt häufig eine verminderte Knochenmineraldichte vor, deren Beginn sich von Patient zu Patient signifikant unterscheidet.¹ In schweren Fällen kann es noch vor der Zöliakie-Diagnose zu Frakturen kommen.¹⁸
• Geringe Körpergröße: Mangelernährung kann zu Verzögerungen des körperlichen Wachstums und folglich zu einer geringen Körpergröße im Erwachsenenalter führen, wenn Zöliakie bis dahin unentdeckt bleibt.¹⁹
• Dermatitis herpetiformis: Eine potenziell rezidivierende Hautmanifestation der Zöliakie, deren Ausbruch sich von Patient zu Patient unterscheidet. Ursache ist eine Kreuzreaktion von Gewebstransglutaminase-IgA-Autoantikörpern (TG2) mit hoch-homologener epidermaler Transglutaminase (TG3).²⁰ Die Symptome werden in der Regel mit Dapson behandelt und können durch Einhaltung einer GFD gemildert werden.¹ Nach durchschnittlich 2 Jahren strenger GFD kann Dapson meist reduziert oder abgesetzt werden.²⁰
• Zöliakie-spezifische Hauterkrankungen: Zöliakie-Patienten haben meistens Probleme mit trockener Haut, Neigung zu Hämatombildung, brüchigen Nägeln und dünner werdendem Haar. Dermatologische Probleme entstehen in der Regel aufgrund eines Zinkmangels. Die Gabe von Zink, Eisen und fettlöslichen Vitaminen kann eine klinische Verbesserung beschleunigen. Alopecia areata und starker Haarausfall können gleichzeitig mit Hauterkrankungen auftreten. In der Regel ist eine Überweisung an einen Dermatologen zur Beurteilung erforderlich.¹⁴
• Bösartige Veränderungen: Zu den häufigen durch Zöliakie ausgelösten bösartigen Veränderungen zählen intestinale und extraintestinale Lymphome sowie Karzinome im oberen Verdauungstrakt. Eine strenge GFD mindert das Risiko signifikant.¹
• Pankreatitis (chronisch oder idiopathisch rezidivierend akut): Aufgrund der verminderten Enterokinase-Produktion in der atrophischen Darmschleimhaut werden Pankreasenzyme bei einer aktiven Zöliakie nicht richtig aktiviert. Dies führt zu einer Pankreas-Hypofunktion, die unter einer GFD reversibel ist.²¹ Zöliakie kann auch in Form einer rezidivierenden akuten Pankreatitis auftreten, oder eine chronische Pankreatitis kann eine Komplikation bei Zöliakie darstellen. Beide Fälle sind selten, jedoch kann bei Patienten mit behandelter Zöliakie und persistierender Diarrhoe eine exokrine Pankreasinsuffizienz vermutet werden.¹
• Pneumokokkeninfektion: Hyposplenismus und ein erhöhtes Infektionsrisiko wurden mit Zöliakie assoziiert. In manchen Kliniken wird die Impfung gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningokokken empfohlen.¹
• Fruchtbarkeitsprobleme: Nicht diagnostizierte oder nicht behandelte Zöliakie ist mit Problemen im Zusammenhang mit Schwangerschaft assoziiert – etwa Unfruchtbarkeit oder Spontanaborte sowie fetale Fehlbildungen oder niedriges Geburtsgewicht. Die Einhaltung einer strengen GFD mindert das Risiko für diese Probleme.¹⁴
• Mikronährstoffdefizit: Dies kann durch eine unbehandelte Zöliakie oder die strenge Einhaltung einer GFD entstehen, bei der die Vitamin- und Mineralstoffaufnahme nicht ausgewogen ist. Eisenmangel und eine damit verbundene Anämie sind beispielsweise typische Komplikationen einer unbehandelten Zöliakie und bessern sich für gewöhnlich bei einer GFD. Weitere Defizite, die bei unbehandelter Zöliakie beobachtet wurden, sind Vitamin-B₁₂– und Zinkmangel sowie ein auf eine Fettmalabsorption zurückzuführender Vitamin-D-Mangel. Bei Einhaltung einer GFD mit Vitaminergänzungsmitteln (nach Bedarf) bessern sich diese Defizite in der Regel.¹⁴

Nachbeobachtung

• Therapiepläne werden von Patienten besser eingehalten, wenn regelmäßige Nachkontrollen (jährliche Kontrollen) durchgeführt werden. Dies sollte in einem fachärztlichen, auf Zöliakie spezialisierten klinischen Umfeld geschehen.²
• Im ersten Jahr nach der Diagnosestellung müssen häufig Nachkontrollen durchgeführt werden. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit einer optimalen Diätadhärenz und bietet einen Rahmen, um den Patienten psychologisch zu unterstützen und zu motivieren, sich umzustellen.¹⁴
• Patienten mit schwerer Zöliakie sollten ermutigt werden, mit Familie und Freunden über die Ernährungsvorgaben bei einer GFD zu sprechen und sich so Unterstützung für die Einhaltung der GFD zu holen.¹⁴
• Die Klinik/Praxis sollte Fachwissen zu Magen-Darm-Erkrankungen und Ernährung zur Verfügung stellen. Nachuntersuchungen können sowohl beim Spezialisten als auch beim Allgemeinarzt (je nach vorhandenem Fachwissen) durchgeführt werden. Bei auftretenden Problemen sollte ein Facharzt hinzugezogen oder eine Spezialklinik aufgesuchte werden.²
• Bei Folgeuntersuchungen der Zöliakie sollte der Arzt wichtige Endpunkte (z. B. Symptomfreiheit und Abheilung der Mukosa) bewerten, indem er Serum-Antikörper sowie den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten beurteilt.
• Die Knochenmineraldichte sollte nach einem Jahr GFD in Bezug auf Osteopenie oder Osteoporose bewertet werden.¹
• Um die Diätadhärenz bei GFD zu beurteilen, werden serologische Marker gemessen. Alle Zöliakie-spezifischen Antikörper sind Gluten-abhängig. Ein Rückgang der Werte im Vergleich zum Ausgangswert innerhalb einiger Monate unter GFD würde auf eine gute Diätadhärenz des Patienten hindeuten.¹⁴
• Bei Einhaltung einer GFD sollten sich die Symptome einer Malabsorption, etwa Steatorrhoe, mildern oder normalisieren.¹⁴
• Eventuelle auffällige Leberwerte sollten weiter untersucht werden. Wenn sie persistierend sind, ist eine weitere Beurteilung (immunologisch, radiologisch und/oder histopathologisch) erforderlich.¹⁴
• Bei Erwachsenen sind weder Symptomfreiheit noch unauffällige Serologie verlässliche Indikatoren, um Schädigungen im Dünndarm zu beurteilen. Jedoch wird keine frühzeitige Biopsie (innerhalb der ersten 6 Monate unter GFD) empfohlen. Und sogar nach einem Jahr unter GFD ist bei etwa 40 % der Patienten noch eine leichte Zottenatrophie vorhanden. Eine Biopsie zur Nachkontrolle kann bei Erwachsenen 1 bis 2 Jahre nach Beginn einer GFD sinnvoll sein, um die Abheilung der Mukosa zu beurteilen.^2,14 Die vollständige Schleimhautregeneration kann bis zu 2 Jahre oder sogar länger dauern.¹⁴
• Biopsien zur Nachkontrolle können hilfreich sein, um Patienten mit einem erhöhten Risiko für Lymphome oder Komplikationen sowie Patienten mit refraktärer Zöliakie zu identifizieren.²
• Sobald Erkrankung stabilisiert ist und der Patient die Diät ohne Probleme einhalten kann, sollten jährliche oder zweijährliche Termine zur Nachkontrolle eingeführt werden. Dabei sollte der Arzt die Dünndarmabsorption kontrollieren, auf assoziierte Autoimmunerkrankungen (insbesondere Schilddrüsenerkrankungen und Diabetes) und Lebererkrankungen untersuchen, sowie die GFD-Adhärenz durch die Messung Zöliakie-spezifischer Serum-Antikörper (Anti-TG2 oder EMA) überprüfen.¹⁴

Beurteilung der Diätadhärenz bei GFD

Die Einhaltung des Therapieplans wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst, beispielsweise durch das Alter zum Zeitpunkt der Diagnose, den Wissensstand über die Krankheit und psychologische Faktoren. Im Folgenden werden 4 Schritte zur Beurteilung der Diätadhärenz aufgeführt:²

• Klinische Beurteilung der Symptome: Reizdarmsyndrom-ähnliche Symptome treten häufiger bei Zöliakie-Patienten auf, die sich nicht an eine GFD halten.
• Überprüfung der Ernährung: Dies wird durch einen Ernährungsberater oder den zuständigen Arzt anhand spezieller Fragebögen durchgeführt. Für die Überprüfung der Ernährung gibt es keinen Standard für die Qualitätskontrolle. Sie bietet dem Ernährungsberater jedoch die Gelegenheit, die Diätadhärenz zu beurteilen und den Patienten über eine ausgewogene und geeignete Nährstoffaufnahme aufzuklären.
• Serum-Antikörper: Es ist immer noch unklar, ob diese auf eine Schleimhautregeneration hindeuten oder nicht. Um die Einhaltung einer GFD zu beurteilen werden allerdings Serologie-Tests (normalerweise IgA-Anti-TG2-Tests) empfohlen, da persistente positive Ergebnisse auf eine regelmäßige Glutenaufnahme hinweisen.
• Biopsie zur Nachkontrolle: Zur Beurteilung der Schleimhautregeneration und um eine refraktäre Zöliakie auszuschließen, kann eine Duodenalbiopsie nützlich sein.

Fazit

• Ziel einer Zöliakie-Behandlung ist die Linderung der Symptome und die Abheilung der Mukosa bei gleichzeitiger Vermeidung von Komplikationen und Erhaltung der Lebensqualität mithilfe einer nährstoffausgewogenen GFD.
• Für ein besseres Behandlungsergebnis sollten Patienten eine umfassende, kooperative Gesundheitsversorgung durch Experten sowie Ratschläge eines multidisziplinären Teams erhalten.
• Für die Beurteilung des Therapieansprechens und der Einhaltung der GFD durch den Patienten sowie zur Prävention von Komplikationen/Komorbiditäten ist eine Nachbeobachtung der Zöliakie erforderlich.

Quellenangaben

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